实验室检测丙型肝炎病毒抗体及结果报告指南
检测丙型肝炎抗体试验于1990年在食品与药品管理局(FDA)首次注册，自那时起，新版的此类试验和其他FDA批准的抗一HCV试验已广泛运用于临床诊断和无症状病人的筛检。CDC建议对于被认为具有HCV感染血清学证据的人，如其只是抗一HCV筛检阳性的话，应由更为特异的血清学试验(如重组免疫印迹试验)或核酸试验证实。然而。对于抗一HCV的检测，大多数实验室只根据筛检的阳性结果报告为阳性，而不用更为特异的血清学和核酸试验对这些结果加以证实，除非送检医师要求。
实验室不开展旁证试验的原因很多，包括缺乏实验标准、对筛检和旁证试验的开展及结果解释缺乏理解、以及其高额费用。在建议的抗-HCV检测程序中包括了使用筛检阳性是s/co比值(signal-to-cut-0ff)。以减少需要旁证试验标本的数量和提供更可靠地反映受检者真实抗体状态的检测结果。
现有的抗一HCV筛检法
在美国使用的经FDA注册或批准的抗一HCV筛检试剂盒包括三种免疫法：二种酶免疫法(HCV EIA 2.0、HCV ELISA 3.0)和一种加强的化学发光免疫法(CLA)。所有这些免疫法都使用HCV一编码重组抗原。
现有的旁证试验
旁证试验包括一种血清学抗一HCV试验和检测HCV RNA的核酸试验(NATs)。在美国唯一经FDA注册的抗一HCV的旁证试验是重组免疫印迹试验(RIBA)。此方法既使用HCV一编码重组抗原，也使用合成肽。因其是一种血清学试验，可用抗一HCV筛检试验中使用的同一血清和血浆标本进行此项试验。
FDA批准的用于HCV RNA定性检测的诊断性NATs。运用逆转录酶链反应(TR一PCR)扩增技术，包括AMPLICOR丙肝病毒(HCV)试验(2.0版)和COBASAMPLICOR丙肝病毒试验(2.0版)。运用这两种试验检测HCV RNA要求按适合NAT的方式收集、处理血清和血浆标本，并在具有专项设施的实验室进行。
筛检免疫法试验结果
抗一HCV检测包括最初的免疫法筛检。解释抗一HCV免疫法的阳性反应结果标准以临床研究数据为基础。对于HCV EIA2.0、HCV ELISA3.0而言。呈阳性反应的标本分丽组进行再检。如果每组试验都呈阳性反应，标本即被认为双阳性，即筛检阳性。对于QA8而言，只要其中一份标本具有阳性反应即可认为筛检阳性，不需要重检。
HCV EIA2.0和HCV ELISA3.0特异性在99%以上。然而。在低感染率人群中，高达99%的特异性也不能保证理想的阳性检测结果。在抗一HVC流行率<10%的免疫活性人群中，HCV EIA2.0和HCV ELISA3.0的假阳性率平均约为35%(15%一60%)。在免疫抑制人群中(如血液透析病人)，假阳性率平均约为15%。基于这个原因，不能仅仅依靠抗一HCV筛检阳性结果判断一个人已经感染HCV。更为确切地说，筛检阳性结果应由一项更具特异性的旁证试验证实。.
血清学旁证实验结果
重组免疫印迹试验(砌队)这种高特异性的抗一HCV旁证试验运用于检测筛检阳性标本，检测结果解释为阳性j阴性和不确定。RIBA阳性结果解释为抗一HCV阳性，虽然抗一HCV的存在并不能区分现有感染和既往感染，但明确的抗一HCV阳性结果表明应对HCV感染进行会诊和医疗评估，包括对病毒的存在和肝病的进一步检验(如核酸试验检测HCV RNA和检测谷丙转氨酶)。抗一HCV试验在其结果明确为阳性后一般不需要重检。
RIBA阴性解释为抗一HCV阴性，并表明筛检试验结果为假阳性。具有代表意义的是，抗一HCV试验结果阴性(筛检阴性和RIBA阴性)的人员被认为未感染，然而，在感染后第一周内抗一HCV检测结果可能为假阴性(即在抗体可检测出前和血清阳转期问)，虽然HCV RNA在暴露后早期(1—2周)就可检出。很少有人在暴露后抗体延迟数月才阳转。在一些HCV感染自愈的人员中，抗一HCV下降到可检测水平以下。有时HCV慢性感染者(包括免疫抑制者)的抗一HCV呈持续性下降。检测出HCV RNA可能是感染的唯一证据。
RIBA结果不确定表示抗一HCV不确定。最近在正处于血清阳转期的感染人员中发现有抗一HCV旁证试验结果不确定的情况，这种情况有时也发生在HCV慢性感染者中。不确定也可表示筛检结果假阳性，这也是HCV感染低危人群中此种结果的最常见的解释。虚男采集一份标本，对抗一HCV作再次检测(1月后)或检测HCV RNA。
核酸旁证试验结果
检测HCV RNA的核酸试验可用作检测抗一HCV的旁证试验。它们运用于急性和慢性HCV的临床诊断、慢性丙肝病人的评估和管理。
如果NAT试验阳性且筛检结果也阳性。NAT就有既能检测出活动性HCV感染，又能证实抗一HCV的存在的优点。如果NAT试验阴性，而筛检试验阳性，那么HCV抗体或感染状态就不能确定。这时就需做RIBA试验，以证实抗一HCV的检测结果和决定是否需要会诊和医疗评估，而如果抗一HCV筛检试验结果被证明为假阳性(如RIBA阴性)。那么就不需要作进一步的评估。而如果抗一HCV筛检试验结果经RIBA证实为阳性，那么就需要进行医疗评估。包括系列的HCV RNA和ALT活性测定。
有这样的情况存在，即一个处于活动性HCV感染期的人，其HCV RNA的检测结果可能为阴性。随着急性感染期抗一HCV滴度的增高，HCV RNA的滴度下降，因此一些丙肝急性感染期病人的HCV RNA也就不能检出，但这种情况是短暂的，慢性感染可能出现。另外，在慢性HCV感染人员中观察到HCv RNA的阳性结果呈间断性。因此，在缺乏进一步临床信息的情况下，一次HCV RNA阳性结果的意义就不明确。是否需要进一涉的医疗评估须通过证实抗一HCV状况来决定。
HCV RNA检测结果阴性也可表示感染自愈，在成年期(45岁以上)感染HCV的抗一HCV阳性者中，15%一25%的感染明显自愈，儿童期和青年期感染的抗一HCV阳性者中这一比例较高(40%一45%)。为了明确HOT感染是否自愈，HCV—RNA的检测结果应多次证实为阴性。然而，此类后续试验只在经血清学实验明确为抗一HCV阳性的人员中需要。
利用筛检阳性deo比值确定是否需要旁证实验
对早期眦HCV EIA检测自愿献血者血样结果的分析表明，重复阳性反应的s／co的平均比值可用于预测旁证实验的阳性结果。利用HCV ELISA3.0检测自愿献血者血样也得到类似数据。在这些分析中，24，700份重复呈抗一HCV阳性反应血样的s／co比值与其RIBA3.0结果进行了比较，共64.O%的血样呈RIBA阳性，平均deo比值为1.0—2.9的RIBA阳性血样的比例为5.8%；平均s／co比值为3.0—3.4的比例为37.1%；平均deo比值为3.5—3.7的比例为67%；平均s／co比值为3.8—3.9的比例为88.1%；平均s／co比值大于4.O的比例为94.1%。
CDC还从其它人群另得到了一些数据，以判断能否确定一种特异的s／co比值，而这种比值能预测当时95%以上的真抗体阳性结果，而不管检测人口抗一HCV阳性率和人群特征。经评估的抗一HCV筛检试验是二种FDA注册的EIAs(HCV EIA 2.0和HCV ELISA3.O)和一种FDA批准的CIA(VITORS抗一HCV试验)。
EIAs
所有EIA筛检阳性的标本都由RIBA3.0进行了检测，并且每份筛检阳性标本的HCV RNA还由下列两种或以上的方法进行了检测(转录扩增、AMPLICOR和套式RT—PCR。利用了由CDC主持的无症状人群抗一HCV血清流行率研究的血清标本的检测结果，抗一HCV血清抗体流行率从0.8%到25%不等。
筛检试验阳性并由RIBA证实为抗一HCV阳性结果的比例随着人群中抗一HCV流行率的增加而增加，相反，筛检试验阳性，但RIBA证实为假阳性(阴性)或不确定的比例与血清流行率呈负相关。
对于每一个研究组，筛检试验结果阳性且RIBA阳性的比例随着筛检阳性的平均s／co比值的增加而增加。在这些数据的基础上，不同血清流行率人群中筛检试验阳性≥3.8的平均s／co比值预测的RIBA阳性的比例高达95%以上。筛检结果阳性≥3.8的平均s／co比值预测HCV RNA阳性的比例也很高，虽然这一比例比RIBA阳性的比例略低。
这些结果表明对于已注册的EIA。报告平均s／co比值≥3.8筛检阳性的标本为抗一HCV阳性能在很大程度上预测真实的抗一眦V状况。报告抗一HCV结果前的旁证实验往往局限于那些平均s／co比值小于3.8的筛检阳性标本。这一方法的可行性来由自其s／co比值小于这个临界值的高危人群标本的比例有限(2.4%)而得到迸一步的保障，当按照推荐的方法对感染人员进行抗HCV检测时，仅有少数标本需要再检。
CIA
对4组CIA筛检阳性(即VITROS抗一HCv阳性反性)的标本的s/co比值与RIBA3.0结果之间的关系进行了评估。这4个组包括162名血清抗体流行率极低的自愿献血者；163名低抗体流行率人员；219名抗体流行率呈中等程度的透析病人和689名抗体流行率高的住院人员。
总的来讲，献血者中CIA筛检阳性且RIBA检测阳性标本的比例为77.8%；低抗体流行率组为74.2%；透析病人组为86.3%；高抗体流行率组94.5%。在经CDC评估的两项EIAs检测的标本中观察到的s／co比值与RIBA阳性之间的直接关系在CIA检测的标本中同样观测到。然而，通过VITROS抗一HCV得到的筛检阳性s／co比值的分布范围比通过HCV EIA2.0和HCV ELISA3.0得到的大。因此，能在较高程度上预测RIBA阳性的s／co比值其自身也高。在应用VlTROS抗一HCV时，≥8的s／eo比值能预测95%一98%的筛检阳性标本RIBA阳性。s/o比值低的CIA标本的比例与抗一HCV流行率呈负相关(即4.9%的在高流行率组：8.7%的在中等程度流行率组；21.5%在低流行率组)，这些结果表明对于FDA批准的CIA，筛检阳性的旁证试验也可局限于s／co比值低(<8)的标本和感染危险增加的人群，不到5%的标本的s／co比值低于这个临界值。
实验室抗一HCV检测和结果报告程序：所有从事抗一HCV检测的实验室应运用FDA一注册或批准的抗一HCV试验，并按照制造商的说明开展初检。
●筛检阴性(即无阳性反应)标本不需进一步检测，可报告为抗一HCV阴性。
●筛检阳性标本需要进行血清学和核酸旁证试验。
实验室工作人员应1)根据筛检阳性s／co比值确定旁证试验，2)对所有筛检结果阳性的标本进行的旁证试验。一对于需要进行旁证试验的筛检阳性标本，在得到旁证试验结果前不得报告抗一HCV结果。
根据筛检阳性s／co比值的旁证试验：
●实验室只能使用经评估用于此项目的筛检试验，这种试验的高s／co比值已证实能预测检测当时所有受检人群中95%以上的旁证试验阳性结果。
●筛检阳性且s／co比值高的标本可报告为抗一HCV阳性，不需要旁证试验。
●结果报告应附有旁证试验未进行的注释，其内容包括s／co比值高的标本通常(95%)确定为阳性，但每100份这样的标本中，不到5份为假阳性。应通知送检医师需要进行更为特异的试验，如果需要的话。
●筛检试验阳性且s／co比值低的标本应进行旁证试验，一般选择RIBA。
所有筛检阳性标本的旁证试验：
●仅需RIBA；或
●NAT，如NAT试验为阴性，随后应进行RIBA。选择旁证试验时应考虑血清学旁证试验
●RIBA可用筛检试验的同一标本进行。
●RIBA是证实筛检阳性且s／co比值低标本抗一HCV状态效益最好的方法。
●RIBA结果用来报告抗一HCV结果。核酸旁证试验
●NAT可在具有专项设施的实验室进行。
●血清或血浆标本应按适合NAT的方式采集、加工、保存，以减少假阳性结果的产生。
●由于试验的变异性，严格的质量保证和控制应成为开展这种试验的临床实验室的操作标准。
●建议进行熟练程度的试验，包括监视假阳性结果。
●如果Hcv RNA结果阳性。可报告为存在活动性HCV感染和抗一HCV阳性
●HCV RNA结果为阴性时，需进行RIBA，RIBA结果可用作抗一HCV结果报告。
目前，我国的病毒性肝炎的发病人数一直居所有传染病之首，丙型肝炎的发病率虽然一直居于乙型肝炎之后，“偏安一隅”，但其发病率却呈现明显上升之势。人类在感染丙型肝炎病毒(HCV)后，比乙型肝炎更容易出现慢性化，导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，或发展为肝硬化甚至肝细胞癌的几率也更高，对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。
目前临床上用于HCV感染的主要病原学诊断指标有丙型肝炎病毒抗体(抗-HCV)和丙型肝炎病毒核酸（HCV RNA）检测两大类。
抗-HCV是目前应用最广泛的检测项目，采用HCV基因组编码的合成抗原来检测抗体，主要用于流行病学调查、临床上丙型肝炎的筛查和诊断，但不能严格区分HCV的现症感染和既往感染。抗-HCV一般出现于感染HCV后4-32周，窗口期时间较长，而且在急性HCV 感染者出现临床症状时，仅50 %～70 %患者抗-HCV 阳性，3 个月后约90 %患者抗-HCV阳性，因此，抗-HCV阴性者有时不能完全排除HCV感染。IgG型抗-HCV在体内的半衰期很长，丙型肝炎患者在痊愈后仍有可能在血中检测到抗-HCV，因此在单独抗-HCV阳性时，还要结合其它指标来判断患者是否为现症感染。
HCV RNA可通过PCR方法检测，是病毒存在的最直接、最敏感和最特异的指标。在感染HCV后1～3周或血清转氨酶升高之前，血清中即可检测到HCV RNA，比抗-HCV早出现数周，是早期诊断HCV病毒血症的“金指标”。目前临床上常用高灵敏的实时荧光定量PCR法定期进行HCV RNA检测，以判定疗效及评估预后。丙型肝炎患者在痊愈后HCV-RNA会即刻从血中消失，可明确患者是否为现症感染。
临床上遇到血清抗H-CV阳性，而HCV RNA阴性的情况时，常有以下可能性：(1)急性丙型肝炎的恢复期：这时丙肝病毒复制停止，故HCV RNA转阴，而抗-HCV可存在一段时间。（2）一些血液透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出现抗-HCV 假阳性。HCV RNA阳性而抗-HCV阴性结果可见于以下情况：(1)感染HCV的患者免疫力低下，抗-HCV产生水平较低，不能被常规方法检出。（2）HCV感染早期，抗-HCV尚未产生，已存在的HCV可通过敏感的PCR检测到HCV-RNA。
因此临床上一般应用抗-HCV进行初筛，当发现为阳性时，为判断是否为现症感染，需进一步进行HCV RNA检测，以及结合肝功能指标、临床表现和流行病学史进行综合判断。 HCV RNA阳性、ALT正常的HCV感染者是否应该治疗？
国际肝病编者按：APASL 2015上，中国香港廖家杰教授和美国Gyongyi Szabo教授就“HCV RNA阳性、ALT正常的HCV感染者是否应该治疗”的主题发表了各自的观点。他们从“正常”ALT的定义、HCV感染的肝外表现、丙型肝炎治愈率、治疗目标和指南建议等多方面进行探讨，最终认为ALT正常的丙型肝炎患者应该积极治疗。
亚洲专家观点--中国香港廖家杰教授
廖家杰教授明确指出，对于ALT“正常”的慢性丙型肝炎患者，同样应该给予治疗，在报告中，主要从以下三个方面进行了论述：
“正常”ALT 的定义
对正常ALT的传统定义源自20世纪80年代，为“正常”人群的95%界值，正常值上限一般为40 IU/L，但是用于制定正常值范围的检测人群也包括了慢性肝炎、非酒精性脂肪性肝病等肝病患者。关于“正常”ALT患者疾病进展的研究数据并不一致。由于慢性丙型肝炎等各种肝病患者可能存在较长的生化缓解期，ALT水平可以波动，所以，一般要求超过6个月，连续3次检测ALT，均处于正常范围内，才能定义为“正常”。
肝活检表明，大多数ALT正常的患者仍然存在肝损伤。一项研究根据血清ALT水平是否升高，对慢性HCV感染患者的肝纤维化程度进行分析，结果，大部分ALT正常的患者也存在显著性肝纤维化，其中，轻微肝纤维化和进展期肝纤维化的比例分别为39%和38%。另外一项研究结果也表明，ALT并非慢性丙型肝炎患者肝脏炎症或纤维化的可靠指标。此外，在ALT正常的慢性丙型肝炎患者中，ALT为正常高值（男性和女性分别为>26 IU/L和>23 IU/L）和正常低值（男性和女性分别为≤25 IU/L和≤22 IU/L）者相比，发生Child-Pugh评分增加2分、自发性细菌性腹膜炎、胃或食管静脉曲张出血、肝性脑病、肝细胞肝癌（HCC）或肝脏相关死亡等疾病进展的风险存在显著差异。
HCV感染的肝外表现
慢性丙型肝炎患者的HCV相关肝外表现可涉及血液、皮肤、肾脏、内分泌、视觉、血管、神经肌肉、自身免疫以及精神等多个系统，并且可能比肝病本身更为严重。澳大利亚和美国的研究均表明，动脉粥样硬化也可能是HCV感染的肝外表现，HCV感染者死于心血管疾病的风险显著增加。
目前已进入直接抗病毒药物时代
自1989年以来，随着HCV治疗方案的演变，持续性病毒学应答（SVR）率不断提高。最早应用普通干扰素（IFN）单药治疗，SVR率仅为10%～20%左右，目前，对HCV感染的治疗已经进入直接抗病毒药物（DAA）时代，应用包括NS3/4A蛋白酶抑制剂、NS5A抑制剂、NS5B聚合酶抑制剂等DAA联合治疗方案，SVR率高达95%～100%，疗程缩短至8～24周，并且安全性良好，无严重副作用。
总之，由于ALT正常的慢性丙型肝炎患者仍然存在疾病进展和发生HCC的风险，并且可能发生HCV相关的严重肝外表现，应用目前的DAA联合治疗方案，患者的SVR率高达95%～100%，作为一种治愈性治疗，可望在全球消灭丙型肝炎。因此，对于ALT“正常”的慢性丙型肝炎患者，也同样应该给予抗HCV治疗。
美国专家观点--美国马萨诸塞大学医学院Gyongyi Szabo教授
Szabo教授在报告中首先回顾了HCV感染的转归和自然史以及治疗演化，然后，重点论述了ALT并非反映肝损伤的理想指标，从HCV的治疗目标角度出发，结合指南的推荐意见指出，对于包括ALT正常的所有HCV感染患者，均应推荐治疗。
急需新的反映肝损伤的指标
ALT是目前最常应用的反映肝损伤的指标，然而，ALT或AST并非各种类型肝损伤的特异性指标，不能区别药物性肝损伤（DILI）抑或病毒性肝炎和其他形式的肝损伤，并且与肝病进展的相关性很差。因此，需要更加灵敏、特异和稳定的肝损伤生物学指标。
研究表明，循环中的miRNA和外泌体可望作为反映肝损伤的生物学指标。miRNA在转录和转录后水平调节基因表达，可应用无细胞的体液包括血清、血浆、尿液、羊水、母乳等进行检测，存在于囊泡（外泌体、微泡、凋亡小体）和脂蛋白（HDL、LDL）中，与蛋白质形成复合物，在极端条件（高或低pH、冻融、RNase A和HCl处理等）下保持稳定，这些特点使之成为引人注目的新型无创生物学指标。在对乙酰氨基酚所致肝损伤（坏死）的小鼠模型中，血浆miRNA水平呈时间依赖性升高，与血浆ALT水平呈显著正相关性，可作为乙酰氨基酚所致肝损伤的早期血清标志物。一项研究采用Wilson病大鼠模型，在暴发型肝炎早期，血清ALT、AST或胆红素水平升高之前，已经发生血清miR-122水平升高。另外一项研究表明，慢性丙型肝炎患者的血清miR-122水平升高与ALT显著相关，血清中miR-155、miR-125b和miR-146a等其他炎性miRNA水平也显著升高。
丙型肝炎的治疗目标
丙型肝炎的治疗目标包括降低患者的全因死亡率，减少肝脏相关的不良后果、终末期肝病以及HCC的发生率。之前应用基于IFN的抗HCV治疗方案，SVR率较低，有发生耐药的可能，副作用明显，患者可能由于精神原因或其他合并症不适合应用，疗程较长，对医生为患者提供广泛支持的要求较高，因此，需要对治疗的效益和风险进行权衡。目前，应用全部口服的DAA联合方案，SVR率高达97%以上，耐药率极低，副作用轻微，适合应用的患者增加，即使对于高风险和难治的患者人群也非常有效，医生容易为患者提供支持，因此，治疗获益大于风险。长期随访研究表明，慢性丙型肝炎患者应用IFN治疗获得SVR后，肝组织学得到改善，肝内HCV RNA检测不出。
在ALT正常的HCV感染患者中，HCV RNA滴度和HAI评分之间存在显著的相关性（r=0.68，P<0.01）。 研究表明，ALT持续正常和持续升高患者的HCV基因型分布存在差异，ALT持续正常者的基因2a型比例较高，ALT持续升高者的基因1b型比例较高，然而不同组织学程度患者之间的基因型分布无显著性差异。
指南推荐意见
AASLD和美国感染病学协会（IDSA）共同制定的丙型肝炎指南强调了对所有HCV感染患者进行治疗的潜在获益，推荐对所有HCV感染者进行治疗。其中，对于进展期肝纤维化、代偿期肝硬化、肝硬化或HCV相关严重肝外表现的患者，应该启动紧急治疗；对于计划妊娠的女性、长期血液透析患者、具有高危性行为的男男性接触者、静脉吸毒者以及监禁人员，通过治疗可以降低HCV的传播风险。
Szabo教授呼吁，需要克服丙型肝炎治疗中的限制性和障碍，包括新药的花费以及可获得性、HCV感染者的专科转诊率低、非肝病科医生的教育不足以及HCV感染诊断率低等。强调从丙型肝炎的治疗目标角度考虑，对于ALT“正常”的慢性丙型肝炎患者，同样应该给予治疗。
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