解读2015年CFDA关于HPV检测试剂技术审查指导原则
2015年11月26日，国家食品药品监督管理总局（CFDA）发布《人乳头瘤病毒（HPV）核酸检测及基因分型、试剂技术审查指导原则》，该指导原则旨在指导注册申请人对人乳头瘤病毒（HPV）核酸检测及基因分型试剂注册申报资料的准备及撰写，同时也为技术审评部门审评注册申报资料提供参考。属于中国自己的HPV检测行业标准，预示着中国HPV检测领域“百家争鸣”、“种类繁多”的时代宣告终结，HPV检测市场将更加规范化、专业化、国际化。在此，对指导原则的深入解读，希望能帮助临床医生更好地理解相关内容，选择适合临床需求的HPV检测技术。指导原则从HPV检测“范围”、“注册申报资料要求”、“名词解释”几个方面进行阐述，要点如下：
一、 明确HPV检测的型别范围：只针对用于宫颈癌相关预期用途的18种HPV基因型核酸检测。
人乳头瘤病毒（HPV）根据各基因型别致病力大小或致癌危险性大小可分为低危型和高危型两大类。全球范围的研究结果显示，在99.7%的宫颈癌患者体内检测到高危型HPV DNA的存在，其中HPV16型、18型、45型和31型感染占80%。低危型HPV一般与尖锐湿疣或低度鳞状上皮内病变相关，极少引起浸润癌。
依据WHO国际癌症研究机构（IARC）及其他国际组织的研究成果，指导原则建议将HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等13种基因型列为高危型别，26、53、66、73、82等5种基因型列为中等风险型别，本指导原则中所述的检测试剂及其要求均只针对用于宫颈癌相关预期用途的（上述18种）HPV基因型核酸检测，如申报的宫颈癌相关HPV核酸检测产品涉及上述18种型别以外的其他HPV基因型，则申请人需提出明确的理由和依据，且应得到国际有关权威机构的文献支持。同时专门指出：低危型HPV一般与尖锐湿疣或低度鳞状上皮内病变相关，但其检测的临床价值尚不明确，若申请人提出相关产品注册，则应详细解释其临床意义和适应症，并提供充分的证据。
二、 明确HPV分型不可滥用：并非所有HPV基因型的分型检测均有确定的临床意义，HPV基因分型检测用于辅助（宫颈癌筛查中）HPV核酸检测阳性结果的分析。
按照“精确筛查，风险分层”的原则，宫颈癌筛查可分为初筛和分层两个部分。在初筛时，最关注的是找到一个具有高度的临床敏感度的检测方法，以确保准确筛出高风险人群，不漏诊，此时并不是关注HPV的具体分型。在分层时，则针对初筛后有风险的人群，选择高度临床特异性的检测找到存在宫颈病变的人，及时进行处理治疗。细胞学作为有着高度临床特异性的检测方法，被2014年美国ASCCP指南、2015年欧洲宫颈癌筛查质量控制指南等推荐为高危型HPV阳性人群的分流管理首选方法。目前数据也证实HPV16、18型较其他型别有着更高的宫颈病变风险，所以也推荐HPV16、18分型检测作为备选方案，用于辅助宫颈癌筛查中HPV检测阳性结果的分析。
三、 明确提出HPV检测试剂的阳性判断值Cut-off的定义：阳性判断值即为能够获得理想的临床灵敏度和临床特异性的临界值（Cut-off）。
有性生活史的女性中生殖道HPV感染具有普遍性，据统计70%～80%的女性在其一生中会有至少一次的HPV感染，但大多数感染为自限性，超过90%的感染的女性会出现一种有效的免疫应答，在没有任何长期的健康干预时在6到24个月之间可以清除感染。而持续性的高危型HPV感染则是导致宫颈上皮内瘤变及宫颈癌的主要原因。对于临床而言，病毒感染的载量关系到病变进展的风险，低于感染载量临界值的HPV感染可能与宫颈癌前病变和宫颈癌不相关，这时就需要与临床风险相关的阳性判断值来判断是否有引起宫颈病变的HPV感染。
理想的临床灵敏度和特异度的临界值（Cut-off），即能够保证对≥CIN2的病人具有非常高的检出率的同时，又可以避免因分析敏感度过高而造成的假阳性。美国FDA在其《体外诊断试剂HPV检测的性能要求》指南中，也明确指出一项HPV检测技术如需获得审批，必须要有确定的临床阈值（Cut-off值），这是临床检测判定为阳性和阴性的界限。
2015年9月份葡萄牙举办的欧洲IPV大会上，专家提出关注HPV检测的临床敏感度，同时要区别临床敏感度和分析敏感度。合适的cut-off 判断值是与临床敏感度和疾病进展风险挂钩，而不是仅判断是否存在HPV感染；HC2 assay cut-off是与临床敏感度相关的判断阈值。分析敏感度与是否存在HPV感染挂钩，一些PCR技术过于敏感的分析敏感度，会将一过性感染可自行消退的人判断为阳性，从而造成假阳性的结果。
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其实早在2013年的WHO《宫颈癌筛查和管理指南》中，针对HPV检测阳性判断值（Cut-off）的设定是有具体建议的，其推荐高危型HPV检测cut-off 值≥1.0 pg/ml。
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四、 明确HPV检测临床用途：主要针对“ASC-US人群分流”、“宫颈癌联合筛查”、“宫颈癌初筛”三方面的用途。
新的HPV检测试剂指导原则针对一项HPV检测技术的审批，不再只关注是否检测病毒，而是该项检测是否具有临床意义，对于临床的适应症更加明确和规范，不可胡乱扩大使用范围。
五、 明确新的HPV检测注册需长期、大量的临床验证数据。
针对ASC-US人群分流用途的注册，特别提出临床试验终点病理学检查结果≥CIN2的例数应不少于60例；
针对宫颈癌联合筛查用途的注册，特别提出三点：1、随访时间建议至少持续三年。2、临床试验的入组人群应尽量在不同的年龄范围均有分布（30～39和40以上）。3、临床试验终点病理学检查结果≥CIN2的例数应不少于60例；
针对宫颈癌初筛用途的注册，特别提出三点：1、随访时间建议至少持续三年。2、临床试验的入组人群同样应在适用的年龄范围内的不同年龄段均有分布（<30、30～39和40以上）。3、临床试验终点病理学检查结果≥CIN2的例数应不少于60例。
从以上各项临床适应症的注册要求来看，要想得到充分的临床验证数据，大量的筛查数据和长时间的跟踪随访是必不可少。同时也预示着需要庞大的资源投入，对于一些小众或者不正规的产品将是一个越不过去的门槛而被淘汰。
从以上解读可以看出，国家严格制定HPV检测试剂的审查指导原则，更加倾向于与国际标准接轨，从临床实际应用出发，注重临床验证数据，加大产品注册难度。我们可以预见，中国的HPV检测应用将会越来越规范，HPV检测产品的审批将会越来越严格，而最终符合HPV检测试剂审查指导原则的产品，将会给临床医生和广大妇女提供更为可靠的检测技术。
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