【专访廖秦平】呵护宫颈从HPV检测开始
北京清华长庚医院妇儿部部长兼妇产科主任 廖秦平宫颈癌是剥夺女性生命的杀手之一。目前，全球每年宫颈癌新发病例高达52万，且呈明显的年轻化趋势。不过，女性朋友不必谈癌色变，如能做到提前预防、早诊早治，宫颈癌并不可怕。研究发现，99 %的宫颈癌是由人乳头状瘤病毒（HPV）导致。自德国科学家zurHausen因发现HPV与宫颈癌相关而获诺贝尔生理学或医学奖后，人类便研制出筛查宫颈癌的快速检测方法和预防疫苗。宫颈癌成为妇科领域唯一病因明确、唯一可早期预防治疗且彻底根除的恶性肿瘤。近日，在2016年武汉协和医院—首都医科大学性传播疾病论坛上，北京清华长庚医院妇儿部部长兼妇产科主任廖秦平呼吁，广大女性应提升HPV检测意识，定期高危型HPV检测联合细胞学检查将成为筛查宫颈癌的双重保障。HPV感染≠宫颈癌HPV是一种具有宿主和组织选择性的病毒，它只侵犯人体皮肤和黏膜的上皮，可引起皮肤和黏膜类相应疾病。虽然HPV与宫颈癌密切联系，但并非感染HPV的女性都会患上宫颈癌。廖秦平告诉记者，HPV感染非常普遍，除了性接触这一主要传播途径以外，通过被污染的浴巾、浴盆等间接接触传播也可能会将HPV带到生殖道内。但她强调，HPV感染通常都是“一过性”的，90%可在两年内通过人体自身免疫系统自行清除，只有少数女性会持续感染。目前，与女性生殖系统相关的HPV类型有30多种，大部分类型被视为“低风险”，一般伴随尖锐湿疣或低度鳞状上皮内病变，与宫颈癌并无关联。但有15种HPV类型被列为“高风险”，并已经证实它们会导致几乎所有的宫颈癌。其中，以HPV 16和HPV 18两种病毒株风险最高，可导致约70%的宫颈癌病例。相比没有感染HPV的女性，携带HPV 16、HPV 18这两种病毒株的女性发展为宫颈癌前病变的可能性高出35倍。“同一高危型HPV的持续性感染是引发宫颈癌的必要条件。”廖秦平强调，不同HPV型别致癌率和致癌性不同，HPV16在宫颈鳞状上皮细胞癌中占51%，HPV18在宫颈腺癌中占56%，同一高危型别HPV持续感染危险系数则更高。除此之外，病毒载量也被认为是一个潜在的识别宫颈癌前病变及以上病理等级的生物学指标。E6、E7基因是高危型HPV病毒的两个致癌基因，其通过转录mRNA实现癌蛋白表达，改变细胞正常代谢，导致细胞发生病变直至癌变。实际上从感染HPV到发展为宫颈癌是一个漫长的过程，这期间存在较长的、可逆转的癌前病变期，从癌前病变发展为癌症大约需要10年时间。如果能及早在发现癌前病变阶段进行阻断性治疗，宫颈癌治愈率高达98%。由于HPV可在体内潜伏十年甚至更长时间，且没有任何症状，因此，定期进行HPV检测对于宫颈癌的防治至关重要。呼吁女性定期筛查对于宫颈癌筛查，过去多采用巴氏涂片技术，通过取宫颈脱落细胞，送到病理科经过复杂的工序制成玻璃片，再需要经验丰富的医生用肉眼在显微镜下来观察细胞是否正常。但美国ATHENA研究发现，即使巴氏涂片检测结果正常，如果HPV16、HPV18呈阳性，每10位女性中仍会有1人存在宫颈癌前病变，有多达1/3的宫颈癌病例发生于接受过巴氏涂片检查且结果正常的女性。在廖秦平看来，单一的细胞学检测不足以评估女性罹患宫颈癌的风险，细胞学筛查是主观性诊断，存在很大的假阴性及漏诊的风险。那么，HPV检测是否可作为初筛？一项100多万人入组的研究发现：HPV检测阴性者3年后出现CIN3的病例占0.07%，5年后CIN3的病例占0.14%；3年后出现宫颈癌的病例是0.011%，5年后出现宫颈癌的病例是0.017%。可见，HPV作为初筛出现假阴性的发生率很低。为此，廖秦平再次呼吁女性主动的定期接受相关的妇科检查。2012年ASCCP、NCCN指南推荐：21~29岁的女性每3年进行细胞学筛查，不推荐在这组人群中行HPV检测；30~65岁女性推荐每5年进行TCT+HPV双项筛查，或每3年行细胞学检查，不推荐将HPV列为初筛。2015年1月，ASCCP和CGU联合发布的《HPV初筛的临时临床管理建议》提出，25岁及以上女性可采用HR-HPV进行初筛；21~25岁女性继续沿用原有的筛查方案，即采用每3年行宫颈细胞学检查。对于HR-HPV阴性的女性，3年后复查；HR-HPV阳性的女性，采取相应的分流方法，如常用的HR-HPV分型检测、细胞学分流等。防治工作任重道远尽管大部分HPV感染会自行转阴，但大多数女性仍渴望有办法可以主动清除HPV感染，从而远离宫颈癌变风险。但遗憾的是，HPV亚临床感染目前尚缺乏可靠有效的药物治疗方法。“目前国际上尚无公认的针对HPV感染特异有效的药物。”廖秦平坦言，单纯HPV感染的治疗主要以增强抵抗力、随访为主，应用某些具有抗病毒作用的中成药或提高阴道局部免疫力的药物，对于尽快消除HPV感染也有一定帮助，如提高阴道局部免疫力的西药：各种干扰素类；具有抗病毒作用的中成药：保妇康栓、派特灵等。以派特灵为例，它来源于中国科学院的实验室成果，其主要成分包括苦参、金银花、大青叶、蛇床子、鸦胆子、露蜂房等多味中药。该产品可通过细胞毒性作用抑制瘤体细胞增殖，引起瘤体细胞的坏死、脱落。另外还能增强对瘤体细胞的破坏，在破坏细胞的同时，对细胞内生存的HPV病原体亦起到杀灭和抑制作用。对于中药疗法，廖秦平给予了很高的期望，她建议北京派特博恩生物技术开发有限公司等企业加快相关中药产品的研发，特别是针对高危型HPV的中药探索。除了上述免疫治疗以外，廖秦平还建议尚无性生活的女性也可以采用注射疫苗的方式预防HPV感染。另外，由于HPV直径仅为50纳米，而普通避孕套孔径多为55~60纳米，因此，避孕套不能有效地阻断HPV的侵犯，但廖秦平仍然建议采取避孕套性交，从而减少其他炎性有害物质协同HPV对宫颈的损伤，降低生殖器疣、宫颈高级别上皮内瘤变以及宫颈浸润癌的风险。与此同时，由于临床医生面临着HPV初次感染或重复感染无法区分；活动性感染和潜伏性感染没有明显的界限；感染早期、感染中期、感染晚期难以辨别等多重困惑，廖秦平也建议患者要遵医嘱，并加强锻炼，健康饮食，提高机体免疫力，减少癌变风险。来源： 中国科学报 作者：李惠钰
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