H5N6感染导致湖南一病人死亡
2016年11月武冈市文坪镇一例人感染H5N6禽流感病例的初步调查报告
2016年11月18日下午17:36，武冈市疾控中心接到武冈市人民医院电话报告：“我院收治1例不明原因肺炎病例，罗春香，女，47岁，务农，现住武冈市文坪镇黄泥村3组55号，发病前有禽类接触史。” 18日19时，我中心派出专业人员赶赴武冈市人民医院重症监护室对患者进行了流行病学调查并采集了呼吸道吸取物、血清标本送邵阳市疾控中心检测。11月19日下午17时邵阳疾控中心反馈所送病例呼吸道吸取物标本检出人感染禽流感病毒H5阳性。19日18时武冈市疾控中心立即派出应急机动队到文坪镇黄泥村开展流行病学调查。邵阳市疾控中心于19日下午16时派出专家组赶赴武冈市会同武冈市疾控中心开展调查处置，同时将初检样本送湖南省疾控中心复核检测，11月20日0时22分省疾控中心反馈复核结果为H5N6阳性。现将调查处置情况报告如下。
一、基本情况
武冈市位于湖南省西南部，处在邵阳市西南五县市中心，湖南湘西南中心城市，素有黔巫要地之称。全市总面积1549平方公里，其中城区面积15平方公里，辖18个乡、镇、街道办事处，总人口85万，其中城市常住人口16万。
文坪镇位于武冈南部距离武冈市城区约17公里，黄泥村位于云山脚旁， 居民居住比较集中，有11个组，3600余人，患者所在3组现住有60多户200余人。村里每户都饲养鸡、鸭，基本上为散养，卫生条件一般。据村里3名乡村医生所述，近2周没有其它发热病人就诊。
病例罗春香，女，47岁，务农，有时在本村筷子厂打工，现住武冈市文坪镇黄泥村3组55号（联系人：患者丈夫霍书明，15115930217）。家中有4口人：丈夫霍书明、一儿一女。患者与丈夫共同居住，两儿女均在长沙读书（近1月未曾回家）。患者既往有心脏病史、剖腹产史。发病前一个月内无外出史，近一年无流感疫苗接种史。
二、病例诊疗经过
1.病例在村卫生室就诊情况
11月13日下午，罗春香出现发热、头痛、头晕症状，未治疗。
11月14日上午患者在村卫生室（村医郑能才）就诊，量体温37.5℃，诊断为“感冒”，予葡萄糖、头孢哌酮舒巴坦、丹参、清开灵静脉注射。
11月15日上午仍在村卫生室就诊，患者自述精神状况好转，但发热、头痛、头晕症状无明显好转，村医郑能才予以氨基比林2ml、氨苄西林0.5g肌注，葡萄糖、头孢哌酮舒巴坦、丹参、清开灵静脉注射。
2.病例在文坪镇卫生院就诊情况
11月16日，患者仍有发热（T38.5℃）前往文坪镇卫生院就诊，门诊医生予以了清开灵、维生素C、654-2、甘露醇、哌拉西林舒巴坦钠静滴，风寒感冒颗粒、双黄连口服液口服。
11月17日下午，患者症状加重，并出现腹泻症状，文坪镇卫生院加用了蒙脱石散、西比灵胶囊。17日晚上患者感病情加重，其丈夫请村医到家里肌注柴胡、氨苄青霉素。
3.病例在武冈市人民医院就诊情况
患者病情恶化，反复发热，呼吸困难，11月18日上午到武冈市人民医院就诊，因呼吸内科无床位，收入心内科，立即在医护人员陪同下查肺部CT，显示为右下肺弥漫性实变影，考虑为重症肺炎，于11月18日上午11时40分转入重症监护室治疗。
入院时体查：体温38.3℃，脉搏145次/分，呼吸42次/分，血压 128/73mmHg 血氧饱和度85%。神清合作，精神疲倦，自主体位，急性面容，口唇发绀，四肢冰冷，全身皮肤无明显皮疹和出血点，浅表扁桃体无肿大，咽部黏膜无充血，颈软，右肺呼吸音低，右肺可闻及少量干、湿啰音，无胸膜摩擦感，心率齐，145次/分。腹平软，未触及肝脾。生理反射存在，病理反射未引出。
入院诊断：发热查因：1、重症肺炎并胸腔积液 细菌性？ 病毒性？ 其他？；2、Ⅰ型呼吸衰竭； 3、低钠血症； 4、中毒性心肌炎？ 窦性心动过速。
11月18日14时03分，患者突然抽搐，意识丧失，呼吸呈叹气样，心率骤降至60次/分，血压测不到，双侧瞳孔散大，对光反射消失，立即予以持续心脏按压和经口插管呼吸机辅助呼吸，同时予以肾上腺素等进行抢救治疗，18日14时46分，患者恢复自主心率，抢救成功。予以呼吸机辅助呼吸、吡拉西坦护脑、以及抗感染、维持水、电解质平衡、多巴胺升压、西地兰强心等对症支持治疗，18日21时开始使用奥司他韦经鼻饲抗病毒治疗。
19日，病例仍发热，体温最高38.9℃，咳嗽，咳大量白色泡沫痰，心、肝、肾功能受损，凝血功能障碍，出现多器官功能障碍综合征。
三、检查结果
血常规检查结果：18日，WBC 8.86×109/L。19日,WBC 21.07×109/L。
肺部CT ：18日，肺部CT提示右肺下叶肺炎、右侧胸腔积液、前上纵膈占位性病变。
气血分析：18日入院时，血氧饱和度84%。
病原学检测：11月18日采集的呼吸道吸取物标本经邵阳市疾控中心和湖南省疾控中心PCR检测呈H5N6阳性。
四、病例家居环境与禽类接触史调查
患者罗春香家中散养鸡12只、鸭13只，为3个月前购买的鸡崽、鸭崽饲养。患者于11月11日在家发现1只鸡生病并当天宰杀、加工，先用开水烫洗然后拔毛、清洗内脏等，独自一人完成，加工时未采取防护措施。
患者兄嫂家与病例家相邻（相距约20米），喂养鸡20余只、鸭30余只。11月1日起鸡10只发病， 其中6只病死后掩埋，4只病鸡被屠宰食用，鸭子无发病。4只病鸡是患者嫂嫂屠宰加工。患者兄嫂家中未出现发热等症状患者。
走访11户村民：反映该村自11月1日起，村里陆续出现家禽病死现象。该村卫生室、文坪镇卫生院目前未发现其他类似病例。
五、病例密切接触者追踪和管理
1.密切接触者一般情况
共追踪病例密切接触者34人，其中患者邻居7人，文坪卫生院医护人员2人，武冈市人民医院医生8人、护士12名、护工5名。自11月19日20:00起,开始对上述34名密切接触者实施为期2周的医学观察，武冈市人民医院医护人员以及病例家属已开展预防服药（奥司他韦，每天一片）。目前34名密切接触者中无发热症状。
2.密切接触者的采样情况
11月20日，对病人邻居7名密切接触者和文坪卫生院2名医护人员共9人均采集了咽拭子样本。
六、疫情判断
综合患者流行病学调查、临床表现、实验室检测结果，诊断为人感染H5N6禽流感病例。依据如下：
1.流行病学史：患者发病前2天与禽类接触史，在未采取任何防护措施下宰杀加工过病鸡，该村11月1日起开始出现病死鸡、鸭现象。
2.患者有流感样症状，如发热（38.5℃）、头痛、头晕，病情早期白细胞计数不高，病情迅速进展为重症肺炎。
3.患者胸部影像学呈现肺炎改变。
4.11月14日开始连续4天使用头孢类抗生素、左氧氟沙星等抗菌治疗无效，病情加重。
5.病例特点符合不明原因肺炎诊断标准。
6.患者咽拭子标本经邵阳市疾控中心、湖南省疾控中心检测呈H5N6禽流感病毒核酸检测阳性。
七、已采取的防控措施
1.邵阳市卫计委组织邵阳市中心医院临床专家到武冈市人民医院指导救治，进行会诊。武冈市卫计局立即召开紧急会议，启动禽流感防控应急预案。
2.积极治疗病人，医院现已设置单独病房对病例进行隔离治疗,武冈市人民医院启动救治预案，集中人力、物力救治病人。
3.及时掌握病例病情变化，并将情况及时向卫生计生委和上级疾控中心汇报，及时在“中国疾病预防控制信息系统”将该病例报告为“人感染H5N6流感病例”。
4.已对病例开展流行病学调查，采集病例样品并送检。邵阳市疾控中心专业人员于11月19日下午赶到武冈市指导疫情的处置工作。
5.2016年11月20日上午向武冈市农业、畜牧部门进行了疫情信息通报。
6.自2016年11月20日起，对密切接触者开展医学观察，并采集咽拭子标本进行检测。
八、下一步工作建议
1.指导医院加强院内感染控制；同时要求医务人员做好个人防护，病室、患者的日常生活用品、废弃物和粪便做好消毒处理。
2.进一步完善病例流行病学调查。
3.各级医疗机构加强不明原因肺炎监测，开展培训，切实提高医务人员的敏感意识。要求医院加强对流感样病例和不明原因肺炎病例的排查，发现发热咳嗽病例要进行血象检测和胸片检查，要仔细询问流行病学史，及时开展肺炎常见病原体检测，对重点人群及早使用神经氨酸酶抑制剂，同时按要求及时报告疫情。
4.开展主动搜索，在病例所在村及乡镇开展发热病人主动搜索，排查类似病例
5.对密切接触者进行追踪管理，实施为期2周的医学观察。
6.对疫点消毒开展消毒工作。对外环境开展采样监测。
7.开展健康教育和舆情监测，提高健康防护意识，防止引起恐慌情绪。
邵阳市疾病预防控制中心
武冈市疾病预防控制中心 2016年11月20日
H5N6 恐怖不？
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