重症手足口病临床救治策略
每年的5-7月是手足口病的高发期，如何做好重症手足口病的早期识别？如何进行临床救治？一、概述
手足口病（Hand, Foot, and Mouth Disease, HFMD）是一组肠道病毒引起的以发热和手足口部皮疹为特征的儿童急性传染病，以5岁以下儿童多见，大多数症状轻微，预后好，但少数重症起病急、病情变化快、病情凶险，特别是EV71感染引起的，死亡率较高。
一般病例均有上呼吸道感染的前驱症状，表现为低热、咳嗽、流涕、恶心、呕吐等，随后，手足口及臀部出现皮疹，大多是手心先有皮疹。由于多数HFMD患儿为轻型，具有自限性，因此临床上多对症处理即可。但正是由于重症病例识别困难、病情变化迅速，极易错过最佳治疗时间窗，我们应该特别引起重视。如果出现神经系统受累、呼吸和循环功能障碍等表现称为重症HFMD，死亡率极高。因此，无论临床上还是发表的文献中，均主要集中关注重症HFMD例。
儿科蜡笔小新此前在医学界儿科所发的《重症手足口病的死亡预警信号》文章认为，对于EV71引起的重症HFMD来说，具有神经系统定位意义的症状相对于基础生命体征来说，更具有早期死亡预警作用！！如果仅关注患儿的基础生命体征，而没有早期对有死亡预警作用的神经系统体征进行细致入微的观察，极有可能导致诊治延误。文章对出现不同的死亡预警信号时间和对应干预措施进行论述。其后，在《重症手足口病死亡预警“关口前移”》一文中对为何神经系统定位意义的症状比基础生命体征更有死亡预警作用和如何将重症手足口死亡预警“关口前移”进行深入阐述。文章还指出，病微生物如果仅攻击脑干，大脑未受累及，患儿可以神志清晰；心肺未受影响，其功能判断亦为“正常”，临床粗略判断的“基础生命指征平稳”可能是假象！因此，在基础生命体征出现变化后病情常常急转直下，如果能在基础生命体征出现异常前察觉脑干受累症状和体征，及时给予干预或许能够最大限度地防止病情进一步恶化。上述文章核心观点主要基于2011年专家共识和广州市妇女儿童医疗中心杨思达为首的研究团队的研究结果。
尽管不少读者认为上述2篇文章有较高临床实用价值，但也有读者反应上述预警信号在临床操作中存在一定困难，特别是对于年轻医生而言。因此，本文拟进一步总结重症手足口的临床特点，以期对重症HFMD早期诊断和及时抢救。
二、手足口病的流行病学
在流行病学方面，HFMD全年均可发病，每年的5-7月是手足口病的高发期，5岁以下儿童多见，而重症HFMD大多数年龄小于3岁。HFMD潜伏期一般在3-7天，多数患儿起病突然，约半数患儿于发病前1-2天或发病同时有发热，多数为低热，在38℃左右，而重症HFMD可出现持续性超高热。绝大多数重症病例进展迅速，几乎所有重症病例均在发病5天内出现严重的临床表现和预警信号。（记忆总结为“流行病学4个5”：5月份高发期，好发于5岁以下儿童，潜伏期约5天，重症病例多在发病前5天出现）。
在病原学方面，王善昌等回顾性分析并发中枢神经系统感染的HFMD569例患者临床资料进行分析，病原检测显示82.5%为肠道病毒71性阳性（EV71），9.3%为柯萨奇病毒A组；张玉榕等分析179例重症HFMD，其中EV71感染者为81.1%（145/179）。目前国内报道是HFMD死亡病例的绝大多数由EV71感染引起。总之，绝大多数累及神经系统等重症病例为EV71和柯萨奇病毒A组，而其中的死亡病例中绝大多数为EV71。事实上，EV71被认为是继脊髓灰质炎病毒后最值得重视的嗜神经性肠道病毒，感染后的病例可在短时间内出现显著的神经精神症状及体征。
三、手足口病的皮疹特征
HFMD皮疹具有明显的特征性，表现为以下几个方面（“皮疹3个4”）：
1.皮疹4部位：皮疹主要出现在手、足、口和臀等部位；
2.皮疹4不像：皮疹不像水痘、不像口唇疱疹、不像药物疹、不像蚊虫叮咬；
3.皮疹4不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤；
4.皮疹出现顺序：口腔黏膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围红晕，主要位于舌及两颊黏膜，可影响进食。
值得提醒的是，并非所有的HFMD都会在疾病早期出现皮疹，杨思达等报道的54例死亡病例中仅36例出现典型皮疹，远远低于普通手足口病例的皮疹发生率。也就是说，少数重症HFMD病例可能不出现皮疹或疾病早期不出现皮疹！有学者认为，这可能是由于EV71为嗜神经病毒，在疾病早期没有进入血液循环的情况下直接累及神经系统，导致患儿病情急重危的同时并没有出现典型的皮疹。事实上，正是由于既往基于大数据报道认为几乎所有的患儿均会出现典型皮疹，忽略了少数重症HFMD可能不出现皮疹，这种流行病学和统计学所造成的忽视导致医师对本病的认识出现偏差。这里要提醒广大医护同僚，在大数据盛行的时代，我们在用大数据说话的同时，也应该对特殊情况给予足够的关注，临床上医疗事故常常发生在这种个案上面，一失足成千古恨！从哲学角度讲，既要关注事物的共性也要关注事物的个性，二者是对立统一的，不可偏废其一！对于仅有发热而无皮疹的患儿极易漏诊误诊，而且这种病人一旦出现重症表现时往往病情变化迅速，医生常常也措手不及。
四、重症手足口病的临床表现
临床表现上，杨思达等对5家医院的54例EV71感染重症死亡病例进行研究，穷尽EV71感染重症病例临床表现93项，极具参考价值，如下图（54例EV71感染死亡病例临床症状与体征的出现及其时间）所示：
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五、重症手足口病辅助检查特点
辅助检查方面，重症HFMD也有一些特点，主要包括以下几个方面：
1.白细胞：
末梢血白细胞计数升高或降低（WBC 1.8-24x10^9/L），部分重症病例WBC>15x10^9/L，外周血白细胞计数明显增高是重症HFMD的重要指征。
2.高血糖：
约60%重症病例血糖>6.1 mmol/L，10%重症病例>9 mmol/L，高血糖可能与机体的应激状态有关。
3.胸部X线：
可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。重症HFMD由于中枢神经系统损伤而导致急性肺水肿，又称“中枢性肺水肿”或“脑源性肺水肿”，临床表现类似于ARDS，且临床表现可早于影像学检查的变化。胸部X线检查可无异常发现或仅表现为肺纹理增粗，只有到终末期才能见到双侧肺水肿。因此，胸部X线在重症HFMD的早期识别具有明显局限性。
4.脑脊液检查：
无特异性，可表现为正常或类似病毒脑改变。外观清亮，压力可增高，白细胞正常或增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。
5.头部磁共振：
以脑干、脊髓灰质损害为主。
6.脑电图：
无特异性改变．可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。
7.经颅多谱勒：
可表现为正常、轻度异常、颅高压征象和轻度脑水肿，常显示大脑血液灌注异常。
8.心电图：
无特异性改变，可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变等。
9.病原学检查：
特异性肠道病毒核酸阳性或分离到肠道病毒，重症HFMD主要为EV71，其次为柯萨奇病毒A组。
六、重症手足口病的临床救治策略
1.一般治疗：
手足口病属于急性传染病，要注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好皮肤和口腔护理。控制液体入量，保持呼吸道通畅，降温、镇静、止痉。
2.累及神经系统的治疗：
若患儿表现出惊跳、焦虑不安、惊恐、肢体抖动、眼球异常运动、喷射性呕吐等可疑神经系统症状或体征时，应严密观察病情变化，密切监护，防止出现严重并发症，积极降低颅内压、减轻脑水肿。必要时可用甲强龙冲击疗法和静脉注射免疫球蛋白。对于循环不良者，应在严密的血压和中心静脉压监测下进行扩容。
3.累及心肺功能的治疗：
若患儿出现心率增快或变缓、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压血糖增高、心脏射血分数异常则提示累及心肺功能，特别是出现类似于ARDS表现应考虑神经源性肺水肿。这种情况进展迅速，病死率极高！因此，提倡在心肺功能衰竭前予以识别和诊治。主要包括急救措施：严密监测生命体征（呼吸、血压、心率和血氧饱和度等），头肩抬高15-20°、保持中立位，保持呼吸道通畅，表时使用机械通气。药物治疗方面主要包括：控制液体入量和输液速度；积极降低颅内压；激素冲击和静脉注射免疫球蛋白；血管活性药物的使用；利尿、保护心肌和防止应激性溃疡；退热、监测血糖；惊厥时给予镇静药物治疗；可使用抗生素防止肺部细菌感染。
4.手足口病家庭护理和预防15字要诀：勤洗手、吃熟食、喝开水、常通风、晒衣被！
总之，重症HFMD早期鉴别至关重要，对于临床诊断HFMD病例，若出现重症HFMD的预警症状和体征，应予以高度重视，密切观察病情变化，早发现、早治疗最为关键。对于重症病例，要立即建立有效的重症监护系统，迅速改善循环，保护心、脑、肺、肾等重要脏器，出现呼吸功能障碍要及时予以机械通气及对症处理。值得提醒的是，临床上往往病情变化迅速，因此治疗方案也要及时调整，任何资料措施必须建立在对病情准确、及时的基础之上。
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作者：广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新
来源：医学界儿科频道
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