wwwkkk83 发表于 2015-8-26 11:48:42

诊断沟通:医生必须掌握的5P原则

案例一:做检查会被骂  有医生向我抱怨,现在的医生不好当!做检查会被骂。  前几天急诊科来了一中年男子肚子痛来医院就诊,还伴有恶心、呕吐。医生在体检后,提出要做心电图检查排除心梗可能。陪同的家属一下子就跳起来,“肚子痛,做什么心电图,什么医生,就知道多做检查赚钱!管不管人死活啊!”  幸好值班医生坚持要做心电图检查,结果ST段显著压低,后来赶紧转心内科做介入,家属才赔礼道歉。不过那位值班医生也是后怕,如果他没有坚持,到时病人死在急诊,不知还要闹成什么样。案例二:不做检查也会被骂  还有医生向我抱怨,现在的医生不好当!不做检查还会被骂。  儿科急诊那天遇到一个非常焦急的家长,抱着孩子来的时候一量体温39度,脸涨得通红,有咳嗽,没痰,两肺听诊没有罗音。儿科医生就安慰家属,没什么大事,可能感冒了,回家多喝水吧。家长蹭一下就站起来,指着医生鼻子就骂,“你什么医生啊!药不开,检查不做,就说没事,孩子出了事,你负得起责吗!”  儿科医生开了些感冒药,家属要求开的抗生素被医生拒绝后,骂骂咧咧地走了。事后其他医生向那位医生说,有时候不检查也要得罪人的,还是做吧。可是这位儿科医生就是想不通,为何我替病人着想,他们怎么不理解。   以上两个案例相信很多医生都遇到过。医生想不通,做也不好,不做也不好,到底我该怎么做才好。也有医生很强势,一定要听从他的,不听他的,后果自负。我认为选择什么样的方法不是最关键的,而是大家要先自问一下,你到底有多大把握确诊对方的疾病。很多时候医生要求做检查可能是帮助诊断,可能是排除其他诊断,等等。现代医学之父William Osler(威廉·奥斯勒)曾说过:医学是不确定的科学,也是概率的艺术。疾病是相似的,但每个病人不一样。因此医生在下诊断时和病人及家属达成一致非常重要。诊断沟通的5P原则很有必要分享一下。Pay attention--从开始就要让对方感觉你在关注他  何时是开始?至少从对方进门看到你,就是开始。有病人投诉,医生看病都没正眼看他。所以,请各位医生注意了,当前一位就诊患者离开,以及后一位患者进诊室,都要“正眼”看着对方。而对于医生的好处在于通过关注对方,可以让自己先有一个患者的整体印象。包括色、香、位:色就是脸色,香就是体味,位就是肢体动作(体位)。一些特征性的患者,相信大家都会有体验。譬如肝炎患者巩膜黄染、前列腺增生患者有尿骚味、早期脑梗塞患者走路一侧倾斜等等。在观察患者的同时,也能让对方感受到你的关注,何乐不为。Probe—针对对方的不适而展开的调查  “我有什么可以帮到您”这样的开场白比“您怎么了”要听上去好一点。  提问的环节可以分为开放式问题和闭合式问题。往往针对一组症状,都是先从开放式问题开始,“和我说说怎么头晕的”,越往后问越会使用闭合式问题,“是这里痛吗”“痰里有血吗?”。  一组症状问完,有个转接问题要问:“除了刚才的情况,还有哪里不舒服的?”  所有情况都问完前,最后一个验证问题是:“根据刚才您所说的,您最近觉得头晕头痛,还有恶心,是这样的吗?”Penetrate—透过现象,发现问题所在  最近有个韩国人,明明家里多人都得了中东呼吸综合征,但在香港入境时发现体温升高,还是谎称没有接触过。甚至在美剧《豪斯医生》中,Dr·豪斯从来就不相信患者说的。我相信大多数患者没有必要骗医生,但作为医生有时要在下诊断前,问问自己能相信对方多少?给大家一个建议:多问开放式问题来测试。因为一个谎话要用更多的谎话来圆。譬如你问一个怀孕的少女有没有性生活,这个问题就很难回答,尤其当着其他人的面。可以换个问法:最近和男朋友相处得怎样?往往骗医生的患者话不多,而唠里唠叨的患者说的都是实话。  还有一些患者不是想骗你,而是他们所说的症状不一定是关键的情况。譬如有中年女性患者主诉肚子痛,尤其是肚脐附近尤甚,当地医院就以消化系统疾病诊治。一年来症状没有消除,其女儿通过咨询他人,怀疑母亲可能是妇科疾病,到了省会医院查出母亲患了子宫颈癌。因此多问开放式问题,透过患者的描述,发现或排除一切可疑的线索。医生的工作就像破案一样神奇。Predict—给出你的初步诊断  在经过医生的观察、询问和检查后,医生都会根据逻辑进行推断该患者得了什么病。同时患者可能也会主动询问:医生,我是不是得了这个病?我认为如果你遇到的是位初诊患者,还是选择回答:我怀疑是这个病。因为对于大多数专业人士来说,你的怀疑已经很靠谱了,但对于那些没有专业知识基础的患者而言,怀疑是一个医生可进可退的用词。甚至有经验的医生还会在诊断后面加个问号。目前的三甲医院,看病不过几分钟,而且多数是初诊患者,医生很难保证诊断没有出错,记得给自己留点余地。Pacify--抚慰可能激动的对方  很多患者在得知自己的病情后情绪会有波动,有些还会情不自禁。这时就需要医生懂得如何抚慰对方。抚慰对方并不是要医生说很多安慰对方的话,有时仅仅需要你默默地听他讲就行。聆听是医生要掌握的技能之一。非常有意思的调查显示患者陈述平均18秒后就被医生给打断了。因为医生只想听和疾病有关的事,并不想听那些和疾病没有关系的事,譬如晕倒,而不是今天到哪里买菜晕倒。这样的处理方式仅仅是针对疾病,不是病人。因此请各位医生好好竖起耳朵,多听听对方所说。期间还可以表现出对对方的理解,包括语气词的使用,附和对方所说。这也是为下一阶段治疗做准备。  通过以上5个方面的原则,医生从开始的关注,接着围绕症状展开调查,并分辨出可能的一切线索,给予对方自己的预测判断,同时抚慰情绪波动的患者及家属。这样才算是一个有计划的诊断沟通,即所谓的打有准备之仗。
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