[转移贴]未来的免疫规划
原帖由zhangning发表于 2007-11-30 19:18今年“两会”期间，温家宝总理在《政府工作报告》中提出，扩大国家免疫规划范围，在原来基础上，把甲肝、流脑等疫苗纳入国家免疫规划。4月9日，财政部官员在接受央视采访时表示，中央财政将为此安排25个亿，用以负担国家免疫规划扩容后的疫苗经费。
“通过国家免疫规划预防15种传染病，即使在世界范围内也属先进水平，真正体现了政府以人为本、关心民生的执政理念。”4月19日，中国疾控中心免疫规划中心主任梁晓峰接受本报记者采访时说：“增加免疫规划疫苗的种类，可以使更多的儿童免受相应传染病的侵害。国家财政统一解决疫苗和注射器的经费，可以腾出各省这部分经费用于加强基层免疫规划工作和冷链建设。国家统一采购这些疫苗，有利于解决当前流动儿童享受免费接种的公平性问题，也有利于国家统一调配免疫规划疫苗的生产，规避疫苗供货不足的风险。”
扩大免疫规划疫苗种类工作繁杂，经费落实后，疫苗的生产和供货需要相当长周期的等待，相应的接种程序需要修订，部分地区的冷链容积需要扩大，基层人员更需要培训……据了解，国家有关部门正在紧锣密鼓地制订相关实施计划。
哪些疫苗列入扩容规划
据透露，对于免疫规划扩容后的具体项目，有可能是12种疫苗——乙肝疫苗、卡介苗、无细胞百白破疫苗、脊髓灰质炎疫苗、麻风腮联合疫苗、流脑A群疫苗、流脑A＋C群疫苗、乙脑疫苗、甲肝疫苗、钩端螺旋体疫苗、流行性出血热疫苗、炭疽疫苗。与现有国家免疫规划的5苗防7病相比，疫苗种类增加7种，其中钩端螺旋体疫苗、炭疽疫苗作为贮备和应急使用，流行性出血热疫苗则用于重点地区的重点人群。新项目用副反应更小、接种更安全的无细胞百白破疫苗代替了原来的全细胞百白破疫苗。
国家免疫规划调整对不同省区、市带来的影响不尽相同，对不少省区、市来说，增加的疫苗已不是新项目。截至2006年底，全国已有北京、天津、上海等15个省区、市将乙脑疫苗纳入国家免疫规划；北京、天津、上海等13个省区、市将A群流脑疫苗纳入国家免疫规划。作为国内免疫规划保障能力最强的北京市，已将流脑A＋C群疫苗、麻风腮疫苗、无细胞百白破疫苗纳入了国家免疫规划。
据悉，2007年，美国免疫实施咨询委员会推荐的儿童和青少年免疫程序，是通过疫苗预防16种传染病。我国免疫规划项目扩容，可以预防15种传染病，每名适龄儿童平均疫苗经费也将由目前的16元增加到百元以上，儿童健康保障水平大幅度提高。
规划扩容要过三道关
我国开展儿童免疫规划以来，一直是接种卡介苗、麻疹、百白破、脊髓灰质炎4种疫苗，直到2002年才增加了乙肝疫苗。本次要扩大这么多种类的疫苗，据专家介绍，每个儿童接种的疫苗针（剂）次将由目前的15针（剂）次增加到24针（剂）次～26针（剂）次，预防接种工作量将成倍增加。
由此带来的一系列技术难题不容忽视。
首先，是疫苗的供应问题。新增加的疫苗过去是二类疫苗，扩容前属于自愿接种范围，每年用量有限。纳入国家免疫规划后，这些疫苗的需求量将大大增加，对疫苗厂家的生产能力是个考验。以麻风腮联合疫苗为例，扩容后的需求量约为每年3100万支，而2006年的供应量只有900万支，其中国产600万支、进口300万支，缺口很大。
而且，根据国家对生物制品批签发的新规定，新疫苗还需要药品检验机构的检验检测。目前，检验检测速度跟不上市场需求而造成市场缺货的现象屡见不鲜，药品检验检测服务能力也需要加强。
其次，接种服务能力需要改善。疫苗属于生物制剂，保持温度是最重要的，没有冷链保护，疫苗会失去作用，甚至对使用者带来危险。根据2004年全国计划免疫综合评审，目前疫苗冷链设备短缺严重，如市级冷藏车短缺比例超过30％，疫苗运输车短缺比例近20％。
接种人员素质也是影响服务能力的重要因素。随着接种针次和疫苗种类的增加，对接种程序的要求愈发严格。以疫苗同时接种为例，根据免疫活性细胞的生理特性，1个T淋巴细胞有很多不同抗原的“受体”，可以同时处理多种不同的抗原，不存在抗原之间的互相干扰问题。但是，两种注射减毒活疫苗如接种间隔不到4周，就可能产生干扰现象，先接种的活疫苗会干扰随后接种的活疫苗，即先接种活疫苗进入机体后先复制，会干扰随后进入机体的活疫苗的复制。对此，接种服务人员必须能熟练掌握。
疾病监测能力同样需要提高。根据预防接种规范要求，省级和有条件的市级疾病预防控制机构，每年应有计划地对国家免疫规划疫苗针对传染病进行疫苗免疫成功率和人群免疫水平监测。疫苗种类增加和可预防疾病范围扩大，使得监测工作量将数倍增加。
最后，扩容对免疫规划管理水平提出了更高的要求。管理在免疫规划中占据重要的位置，以疫苗管理为例，包括计划管理、库存管理、账目管理、报废管理等多个环节。按要求，接种单位每月要汇总疫苗执行情况和下次疫苗领用计划；疫苗管理人员应该随时掌握每种疫苗的库存数量、失效期；接种单位在领取或分发疫苗时，必须办理出入库登记手续，对疫苗名称、生产厂家、疫苗数量、批号及失效期、入出库时间、贮存疫苗设备、领用人员等逐项登记。
“这些绝对是细活。”采访中，一位专家举例，拿目前的五苗来说，每种疫苗在冰箱中的储存位置都有“规矩”：应将脊灰疫苗和麻疹疫苗存放在底部，并将卡介苗、百白破疫苗和乙肝疫苗放在接近冰箱顶部，不可将冷藏保存的疫苗放在距冰箱底部15厘米内的地方，以免冻结等。
但管理恰恰是当前免疫规划工作的薄弱环节。2004年全国计划免疫审评发现，省、市、县有完整疫苗领发登记的仅分别占26％、24％、30％，信息收集、分析、利用不够，应接种儿童底数不清，常规接种率监测报告质量问题严重，有12％的村从不进行接种率常规报告，各级掌握的应种儿童数据不一致。此外，也发现从省到乡、村基层均存在不同程度的资料管理、冷链档案管理混乱的问题。
政府保障责任不落实是最大担心
采访中许多专家告诉记者，免疫规划技术难题虽然复杂，但通过努力能够尽快解决，最让人担心的是，国家免疫规划扩容后，需要地方政府承担的预防接种经费和补助能否到位。
“虽然中央的决心很大，但基层接种服务单位对扩容并不‘感冒’。”中部某省会城市卫生局疾控处处长说。因为，免疫规划扩容可能会对各级疾控机构构成“双重打击”。一方面，随着不少二类疫苗纳入一类疫苗管理，原来靠二类疫苗创收的渠道变窄，直接导致收入减少。另一方面，如果政府工作经费补助不到位，打预防针越多，赔钱越多。他举例说，该市早就想把乙脑和流脑纳入免疫规划项目，但却因基层政府和防保机构的强烈反对而“搁浅”：“你们市财政有钱买疫苗，我们区里可没钱配套工作经费；如果你们非要扩大项目，那么连预防接种的工作经费也一块包了吧。”
中国疾控中心免疫规划中心主任梁晓峰认为，这个市的情况很有代表性。根据初步测算，新免疫规划项目如果全部落实，所需资金约70亿元，包括疫苗、注射器费用25亿元，乡级以上预防接种机构工作经费20亿元，接种补助经费16亿元（按3元/针计算），冷链维持、扩容和更新等经费8亿元等。在上述费用中，除中央财政支付的疫苗、一次性注射器费用25亿元外，其他均需各级财政配套解决。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》，国家免疫规划项目的预防接种实行免费，接种单位在实施第一类疫苗的接种时不得收取任何费用。不仅是指疫苗免费，还包括开展上述项目的接种器材、接种服务。但从条例正式实施近两年的情况看，这种免费接种政策执行得并不乐观：截至2006年底，全国还有10％以上的县，政府没有履行保证实施国家免疫规划的预防接种所需经费的职责。“如果把一类疫苗范围由5种扩大为12种，由此带来的需要基层政府配套的工作经费会大幅度增加，将对条例的执行带来更大的挑战！”
专家表示，国家免疫规划扩容，必须充分考虑到具体操作中可能遇到的问题，统筹兼顾。只有这样，才能真正把扩大免疫规划疫苗种类这件政府举办的“大好事”办好。
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