狂犬病预防那些事儿 - 中国病毒学论坛|我们一直在坚持！

看过《豪斯医生》的同行们也许还记得在第一季，有一个病例就是狂犬病，表现为局部麻痹、畏光、方向障碍、妄想、镇静剂无效、恐水。学过传染病学就知道这是典型的狂犬病，然而遗憾的是目前的医学水平对已构成中枢神经系统（CNS）损伤的狂犬病束手无策。

言归正传，由于越来越多的人饲养宠物，所以临床中经常会遇到被狗、猫、宠物鼠咬伤和抓伤的情况，多数情况下需要建议患者接种狂犬病疫苗，但患者会有很多的疑惑。今天就来聊一聊狂犬病预防常常被问到的问题。

狂犬病为病毒感染，主要累及野生动物和家畜，人类亦可受累，引起破坏性且几乎皆为致死性的脑炎，临床表现为狂躁型（脑炎型）和麻痹型两型。其致病原为狂犬病毒，外界生存能力不足，有独特嗜神经性，以中枢神经系统感染为其生存周期的必需部分。其传播途径主要通过患病动物的咬伤，病毒一旦越过保护性上皮，即可利用逆行性轴浆转运，由末梢神经到达 CNS。

从咬伤到发病，少则数日，多则 1 年以上。这种延迟可能与病毒在外周组织特别是横纹肌中的扩增有关，此后才能通过运动和感觉神经，到达 CNS。在这段延搁时间里，病毒也能被宿主免疫机制所消灭。

正是这种延搁的存在，才有可能在患病动物咬伤后，进行接触后预防性免疫处理。在伤后尽早开始规范的暴露后预防处置（包括正确处理伤口, 正确接种合格的狂犬病疫苗，视情况结合使用抗狂犬病被动免疫制剂）能有效的预防狂犬病的发生。

实际上，目前已知的狂犬病宿主有臭鼬、浣熊、赤狐、灰狐、蝙蝠、家犬、猫等，在欧美国家野生动物为主要宿主，其中蝙蝠狂犬病分布地域很广。而在亚洲、非洲、拉美等很多地区是以家犬的兽疫保持下来的。有研究表明，几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病毒，但最主要的为犬科和猫科动物，以及某些啮齿类动物和翼手类动物。

《狂犬病暴露预防处置工作规范（09 版）》明确指出狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织，皆应按规范进行处置。

关于健康犬能否传播狂犬病，国际上至少已争论了 50 多年。在多个研究中发现，外观健康犬的脑组织中约 3.7%～17.9% 亦能检测或分离到狂犬病毒。也就意味着健康犬也可能携带狂犬病毒。还有部分感染狂犬病病毒的犬类在尚未出现异常表现时唾液中就已含有病毒且具有传染性。

2004 年世界卫生组织发布的狂犬病专家咨询会技术报告称，如果咬人的动物是宠物犬或猫，则应该对动物观察 10 天，若伤人的犬或猫在暴露发生后至少 10 天保持健康，就可以终止人暴露后的预防处理措施。然而从咬伤到发病，短则数日，长则数年，因此 10 天的观察期不一定适用，较为稳妥的方法依旧是在动物咬伤后及时进行全程暴露后接种。

一般而言，健康人不会携带狂犬病毒，因此咬伤仅需要对伤口进行处理。狂犬病病人唾液中含有大量狂犬病毒，咬伤人之后可以导致狂犬病的传播，因此被狂犬病人咬伤后应参照被狂犬咬伤的暴露处置规定进行预防处理。

先来看看受感染动物是如何传播病毒的。前面提到狂犬病毒通过末梢神经以逆行性轴浆转运到达 CNS。而在受感染的动物中，病毒还可以从大脑外向性转运到神经支配丰富的部位（如涎腺、角膜、皮肤），以利于病毒的排放。如果被舔部位的皮肤是完整的，那么上皮组织会帮助我们隔离病毒，这种情况下是不需要进行预防免疫的；反之，开放性创口或黏膜破损接触涎液，则最好按规范进行接触后预防。

有些患者常常会问到疫苗的「副作用」，并因为担心「副作用」而不愿意接种狂犬疫苗，这个时候该怎么办？综合不同厂家的说明书，狂犬病疫苗大致存在以下不良反应：注射部位疼痛、红斑、水肿、瘙痒、硬结、轻度发热、寒战关节痛等常见的局部和全身不良反应（常见的不良反应一般不需处理）；中度以上发热、过敏反应罕见。针对暴露后免疫，由于狂犬病为致死性疾病，暴露后接种没有禁忌证。

同时也补充了，急性发热性疾病、妊娠可延迟进行预防或加强接种；对疫苗已知成分过敏者禁用。如发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序。所以，告知患者，权衡利弊，可以处理的不良反应 VS 致死性的狂犬病，想必大多数患者在详细了解后都会知道该如何选择。

如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。

伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于 2 小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。

目前研究未发现狂犬病疫苗和其它疫苗同期使用会对免疫效果产生相互影响。接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接种其他疫苗。但要尽量规避接种反应的发生。如仍有疑虑，鉴于狂犬病的致死性，应优先接种狂犬病疫苗。