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标题: 提高诊断能力，搭建沟通平台 [打印本页]

作者: wwwkkk83 时间: 2015-5-20 08:37
标题: 提高诊断能力，搭建沟通平台
面对当今感染性疾病的复杂性、旧有传染性疾病的死灰复燃和新发感染性疾病的涌现，不论是临床医师还是微生物诊断人员都面临着巨大的挑战，这不仅需要我们在不断掌握新知识和新技术的同时，更不能疏于基本功的训练。临床和实验室之间相互沟通与协作、共同提高才是快速、成功诊治感染性疾病的必经之道。

感染性疾病诊断的最高和最难境界是：以病原学诊断为基础的确诊！病原学诊断是临床抗感染的基石，是经验治疗向目标治疗转换的关键。而病原学诊断的前提即是临床微生物标本的规范送检。临床医师是否真正清楚何时送检、如何送检微生物临床标本以及对微生物药敏报告结果是否能正确解读？面对某些临床标本送检率低、临床医师不愿开微生物检验单等等问题，这些都需要我们深入了解剖析。欲纠其果，必先咎其因。笔者也引证文献总结了三个重要原因：报告结果太慢对治疗帮助不大；增加患者医疗负担和报告结果；临床治疗方案有效性不一致。而病原学诊断滞后难以满足临床需求位居第一。鉴于此弊端，2007年美国感染病协会和呼吸病协会制定呼吸道感染诊治指南时并不推荐常规进行病原学诊断，而经验性抗感染治疗渐成为主流。然而这种举措势必造成临床医生地将广谱、高效抗感染药物信手拈来用以覆盖感染部位常见的主要致病菌引起的感染，抗感染药物的不合理应用已然成为近年来大量耐药菌、超级耐药菌的涌现不可或缺的助推力量。

而延缓耐药发展的前提条件是病原学的正确诊断，解决这一尴尬局面的途径在于在加快临床微生物实验室建设、提高实验室诊断水平同时，需临床与实验室进行双向沟通、共同探讨缩短病原学诊断时长。

一、提高诊断能力

如何提高实验室诊断能力建设也是目前各个医院需要解决的问题之一。

首先，标本的好坏直接影响结果的准确性。微生物标本送检不规范是造成病原学诊断不明的重要原因之一，而临床微生物标本采集与送检是目前实验室诊断质量保证的薄弱环节。微生物实验室需严格把关，评估标本的质量，做到“Garbage in, Garbage out!”。而临床医护人员对合格标本的取材认识不足、痰标本不合格率高、血培养送检率低、送检流程不规范等等一系列问题都需要临床微生物室加强沟通，从而深化临床标本送检意识及提高送检率，同时规范临床微生物标本送检流程，检查和指导临床送检工作，将标本规范送检深入医护人员内心。只有提高了标本质量，才能增加病原菌检出率。

其次，工欲善其事必先利其器。利其“器”不仅涉及足够检验设备投入，更涉及标准化的新技术、新的诊断方法的引入。技术的进步可以促进临床诊断的准确性、高效与较好的依从性。随着新的床旁病原学诊断技术（point-of-care test, POCT）、质谱技术引入临床微生物鉴定以及以DNA探针和PCR为基础的分子检测技术的快速发展，这为快速而准确的鉴定病原菌和为临床感染性疾病的诊治，尤其对于发病率和死亡率很高的感染性疾病以及体外难以培养的病原微生物的诊治带来了曙光。以高通量、标准化及自动化为发展目标的分子病原学诊断技术是未来的发展方向，而传统直接镜检及多种染色技术相结合仍然是我们不可或缺诊断利器之一。慧眼识菌绝非朝夕所成，必是来自数十年如一日勤学苦练、经验的累积与总结而至。只有将传统形态学检验与现代分子生物学方法等一系列方法相结合才能及时而准确的鉴定病原菌，这对于患者的及时诊治具有重要意义。实验室进步的一小步，却是临床感染性疾病诊治进步的一大步。此外，血流感染是危及患者生命的严重感染，对血培养阳性标本实行三级报告制度（仪器报警后涂片阳性报告、初步鉴定结果及药敏报告和最终结果报告）对临床血流感染的诊疗、降低死亡率和提高治愈率具有重要的指导意义，尤其对于产气荚膜梭菌等厌氧菌引起的感染和挽救患者生命具有重要的临床意义。

第三，加强微生物青年团队建设必不可少。大力培养临床微生物专家，而只有团队里每个成员的共同参及发挥主观能动性、责任心，真正做到为临床解决实际需求问题，特别是在疑难杂病的诊治中发挥的作用，才能真正赢得掌声和尊重。

二、构筑双向沟通桥梁

在夯实实验室诊断能力的基础上，如何说服临床大夫送检是微生物实验室亟需解决的难题。笔者认为方略有二：积极主动地“走出去”和“请进来”。

其一，临床微生物学家需带领所在团队成员“走出去”“八方”游说。而游说需有胸有成竹的信心和十足的策略，行动上须有愚公移山的精神。在掌握各科室送检的基础数据上因科制宜。遵循先治标再治本, 标本兼治理念。“先治标再治本” 先提高送检率，再提高标本质量。“标本兼治”应当有医院管理部门作为强大后盾，沟通与培训并行。

双向沟通的核心策略如下：

1）职能部门的参与：强化意识与观念，让职能部门共同参与进来。通过邮件、短信等途径建立起与临床各个科室主任沟通桥梁，并在院周会、护理部会议多次进行宣讲。

2）微生物检验工作者的参与：多付出并多交流。深入临床参加会诊；并针对不同科室拟定方案进行一对一定期、不定期宣讲，对感染多发病区进行重点宣传。刊印发放送检小册、宣传资料及年度总结各个科室病原菌分离率。沟通内容包括：解说标本的规范送检（何时采集、如何采集、如何送检）、临床药敏报告的形式、内容和临床意义、新的检测手段的应用等，让临床医护人员正确理解解读报告，真正做到有助于临床诊治。需提前准备的材料有：送检的基本行为习惯并制备幻灯，提供指南、标准和临床实例，制作宣传彩页。以临床实例帮助他们加深病原菌的认识以及意识到微生物送检对临床诊断感染性疾病的重要性及操作规范。

3）培训新入职医护人员，从源头上灌输正确知识，将错误送检理念及习惯“扼杀在摇篮中”。

4）建立起有效的评估和反馈体系，及时跟进并改善讲解方式及策略，同时设立检验医师岗和临床沟通小组专门负责危急值报告、提供咨询服务等沟通联系临床。未来不仅需要药剂师参与到临床大查房、会诊中，更需要检验医师参与其中，共同建设交流平台。

其二：在“走出去”的同时也需要将临床医师“请进来”帮助微生物实验室诊断人员真正认识感染性疾病及患者的疾苦，双方共同探索与提高对感染性疾病的诊断能力。以我院临床微生物实验室与骨关节科、心内科双向沟通为例，面对假体关节周围感染、心脏植入装置等特殊部位感染，如何进行细菌培养? 这更需要我们实验室检测人员向临床医师虚心求教，我们将一线医师请到检验科以讲座形式为大家讲解，然后共同探索培养的方法；另一方临床一线医师更是将截取的假体组织及心脏植入装置亲自送至临床微生物室，大大缩减了送检时间和降低了标本污染概率。只有双方在思想达成共识，并付诸行动上共同配合，才能真正促进临床与实验室的良性互动，才能在病原学的快速诊断上前进一大步。

在很多基层医院，面对临床医护人员和微生物检验人员知识结构不对称，微生物检验人员缺乏临床感染性疾病的认识，且医院职能部门以及微生物检验人员对微生物检验的重视程度不够，依然将微生物检验人员定格于实验室内的化验员。面对种种困难与挑战，改变意识是关键，积极主动出击方能改变微生物诊断的“辅助”地位。笔者谨以七字箴言慰以共勉：慧眼识菌须全面，规范操作才可信，夯实基础方“游说”。“愚公移山”筑桥梁，探知需求是前提，因科制宜拟策略，定期宣讲不可少，全民参与显关键，规范送检日可待。悉满足临床需求是微生物检验发展的方向，但从微生物检验上升到微生物诊断亦不能喧宾夺主，而是相辅相成、共同提高。闻道有先后，术业有专攻，希望未来越来越多的临床微生物学家、临床感染领域专家、药学专家共同参与到类似京港感染医师论坛一样的高峰论坛，共同探讨实验室诊断能力的提高、国际指南解读、临床沟通的经验与技巧，为提高我国感染性疾病的快速诊疗能力献策献力，同时也希望将正确及先进的理念传递给边远基层医院，希望他们不为错误理念所误导，从而为制定适应我国感染性疾病的诊治策略及促进循证医学的发展做出应有的贡献。

来源：检验视界网　　作者：北京大学人民医院检验科王晓娟、王辉

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