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标题: HBV实验室检查——摘自《2015 版中国慢性乙型肝炎防治指南》 [打印本页]

作者: wwwkkk83 时间: 2015-10-26 08:55
标题: HBV实验室检查——摘自《2015 版中国慢性乙型肝炎防治指南》
实验室检查
（一）HBV 血清学检测
HBV 血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc 和抗-HBc-IgM。
HBsAg 阳性表示HBV 感染；抗-HBs 为保护性抗体，其阳性表示对HBV 有免疫力，见于
乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；抗-HBc-IgM 阳性多见于急性乙型肝炎及慢性乙型肝
炎急性发作；抗-HBc 总抗体主要是抗-HBc-IgG，只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，
此抗体多为阳性。在HBeAg 阳性的慢性乙型肝炎患者中，基线抗-HBc 抗体的定量对聚乙
二醇干扰素（Peg-IFN）和核苷（酸）类似物（NAs）治疗的疗效有一定的预测价值53, 54。
血清HBsAg 定量检测可用于预测疾病进展、抗病毒疗效和预后9, 55, 56。为了解有无HBV
与HDV 同时或重叠感染，可进行HDV 感染标志物的检测。

（二）HBV DNA、基因型和变异检测
1．HBV DNA 定量检测：主要用于判断慢性HBV 感染的病毒复制水平，可用于抗病
毒治疗适应证的选择及疗效的判断。准确定量需采用实时定量聚合酶链反应(real-time
quantitative PCR)法。
2．HBV 基因分型和耐药突变株检测：常用的方法有：（1）基因型特异性引物聚合酶
链反应（PCR）法；（2）基因序列测定法；（3）线性探针反向杂交法。

（三）生物化学检查
1. 血清ALT 和AST：血清ALT 和AST 水平可部分反映肝细胞损伤程度，但特异性不
强，应与心、脑、肌肉损害时的升高鉴别。
2. 血清胆红素：血清胆红素水平与胆汁代谢、排泄程度有关，胆红素升高主要原因为
肝细胞损害、肝内外胆道阻塞和溶血。肝衰竭患者血清胆红素可呈进行性升高，每天上升
≥1 倍正常值上限(ULN)，且有出现胆红素升高与ALT 和AST 下降的分离现象。
3. 血清白蛋白和球蛋白：反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可
有血清白蛋白下降。随着肝损害加重，白蛋白/球蛋白比值可逐渐下降或倒置（<1）。
4. 凝血酶原时间(PT)及凝血酶原活动度(PTA)：PT 是反映肝脏凝血因子合成功能的重
要指标，常用国际标准化比值(INR)表示，对判断疾病进展及预后有较大价值。
5. γ-谷氨酰转肽酶（GGT）：正常人血清中GGT 主要来自肝脏。此酶在急性肝炎、慢
性活动性肝炎及肝硬变失代偿时仅轻中度升高。各种原因导致的肝内外胆汁淤积时可以显
著升高。
6. 血清碱性磷酸酶（ALP）经肝胆系统进行排泄。所以当ALP 产生过多或排泄受阻
时，均可使血中ALP 发生变化。临床上常借助ALP 的动态观察来判断病情发展，预后和
临床疗效。
7. 总胆汁酸（TBA）：健康人的周围血液中血清胆汁酸含量极微，当肝细胞损害或肝
内、外阻塞时，胆汁酸代谢就会出现异常，总胆汁酸就会升高。
8. 胆碱酯酶：可反映肝脏合成功能，对了解肝脏应急功能和贮备功能有参考价值。
9. 甲胎蛋白(AFP)：血清AFP 及其异质体是诊断原发性肝细胞癌的重要指标。应注意
AFP 升高的幅度、动态变化及其与ALT 和AST 的消长关系，并结合临床表现和肝脏超声
显像等影像学检查结果进行综合分析57-60。
10. 维生素K 缺乏或拮抗剂-Ⅱ诱导蛋白（Protein induced by vitamin K absence or
antagonist-Ⅱ，PIVKA-Ⅱ），又名脱γ羧基凝血酶原（Des-gamma-carboxyprothrombin, DCP），
是诊断肝癌的另一个重要指标，可与AFP 互为补充61-63。

作者: wwwkkk83 时间: 2015-10-26 08:56
肝纤维化非侵袭性诊断
1. APRI 评分：天冬氨酸氨基转移酶（AST）和血小板（PLT）比率指数（aspartate
aminotransferase-to-platelet ratio index, APRI）可用于肝硬化的评估。成人中APRI 评分>2，
预示患者已经发生肝硬化。APRI 计算公式为[(AST/ULN) ×100/PLT (10^9/L)]64 。

2. FIB-4 指数：基于ALT、AST、PLT 和患者年龄的FIB-4 指数可用于慢性乙型肝炎
患者肝纤维化的诊断和分期。FIB4=（年龄x AST）÷（血小板x ALT 的平方根）。

3. 瞬时弹性成像：瞬时弹性成像（transient elastography，TE）作为一种较为成熟的无创
伤性检查，其优势为操作简便、可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和进展性
肝纤维化或早期肝硬化65, 66；但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小以及操作者的经验等因素
影响，其测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积以及脂肪变等多种因素影响。鉴于胆红素异常对
TE诊断效能的显著影响，应考虑胆红素正常情况下进行TE检查。TE结果判读需结合患者
ALT水平等指标，将TE与其他血清学指标联合使用可以提高诊断效能67, 68。
瞬时弹性成像的临床应用：胆红素正常没有进行过抗病毒治疗者肝硬度测定值（LSM）
≥17.5kPa诊断肝硬化，LSM≥12.4kPa（ALT<2×正常值上限时为10.6 kPa）可诊断为进展性肝
纤维化；LSM<10.6 kPa可排除肝硬化可能；LSM≥9.4kPa可诊断显著肝纤维化；LSM<7.4kPa
可排除进展性肝纤维化；LSM 7.4～9.4 kPa患者如无法决定临床决策，考虑肝穿刺活组织检
查。转氨酶及胆红素均正常者LSM≥12.0 kPa诊断肝硬化，LSM≥9.0 kPa诊断进展性肝纤维化，
LSM<9.0 kPa排除肝硬化，LSM<6.0 kPa排除进展性肝纤维化，LSM 6.0～9.0kPa者如无法决
定临床决策，考虑肝穿刺活组织检查68, 69。

作者: wwwkkk83 时间: 2015-10-26 08:59
影像学诊断
影像学检查的主要目的是监测CHB的临床进展、了解有无肝硬化、发现占位性病变和鉴
别其性质，尤其是监测和诊断HCC。可对肝脏、胆囊、脾脏进行超声、CT和磁共振成像（MRI）
等检查。
（一）腹部超声(US)检查：因操作简便、直观、无创性和价廉，US检查已成为肝脏检
查最常用的重要方法。该方法可以协助明确肝脏、脾脏的形态、肝内重要血管情况及肝内有
无占位性病变，但容易受到仪器设备、解剖部位、操作者的技术和经验等因素的限制。
（二）电子计算机断层成像（CT）：目前是肝脏病变诊断和鉴别诊断的重要影像学检查
方法，用于观察肝脏形态，了解有无肝硬化，及时发现占位性病变和鉴别其性质，动态增强
多期扫描对于HCC的诊断具有高度敏感性和特异性。
（三）磁共振（MRI 或MR）：无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、多序列成
像，对肝脏的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性及肝内结节的显示和分辨率优于CT 和
US。动态增强多期扫描及特殊增强剂显像对鉴别良、恶性肝内占位病变优于CT57。

作者: wwwkkk83 时间: 2015-10-26 09:02
病理学诊断

肝组织活检的目的是评价慢性乙型肝炎患者肝脏病变程度、排除其他肝脏疾病、判断
预后和监测治疗应答。
慢性乙型肝炎的病理学特点是：不同程度的汇管区及其周围炎症，浸润的炎细胞以单
个核细胞为主，主要包括淋巴细胞及少数浆细胞和巨噬细胞，炎细胞聚集常引起汇管区扩
大，并可引起界板肝细胞凋亡和坏死形成界面炎（interface hepatitis），旧称碎屑样坏死
（piecemeal necrosis）。小叶内肝细胞变性、坏死及凋亡，并可见毛玻璃样肝细胞
（ground-glass hepatocyte），肝细胞坏死形式包括点灶状坏死、桥接坏死和融合性坏死等，
凋亡肝细胞可形成凋亡小体（apoptotic body），随炎症病变活动而愈加显著。尽管少数慢
性乙型肝炎可无肝纤维化形成，但多数往往因病毒持续感染、炎症病变活动导致细胞外基
质过度沉积，呈现不同程度的汇管区纤维性扩大、纤维间隔形成，Masson 三色染色及网状
纤维染色有助于肝纤维化程度的评价。明显的（significant fibrosis, METAVIR 分期≥ F2）
和进展期肝纤维化（advanced fibrosis, METAVIR 分期≥ F3）进一步发展，可引起肝小叶结
构紊乱，肝细胞结节性再生，形成假小叶结构，即肝硬化。病毒清除或抑制，炎症病变消
退，组织学上肝纤维化及肝硬化可呈现不同程度的逆转70, 71。
免疫组化染色法可检测肝组织内HBsAg 和HBcAg 的表达。如临床需要，可采用核酸
原位杂交法或PCR 法行肝组织内HBV DNA 或cccDNA 检测72
慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级和纤维化程度的分期，推荐采用国际上常用的
METAVIR73 评分系统。组织学上肝硬化评价可分为活动期和静止期，建议采用Laennec 肝
硬化评分系统，即依据纤维间隔的宽窄、硬化结节的大小，将METAVIR 肝纤维化分期中
的F4 细分为F4A、F4B 和F4C74。此外，采用计算机辅助数字化图像分析测定肝组织胶原
面积比例（collagen proportionate area，CPA）用于肝纤维化定量评价，在判断临床预后、
与肝纤维化无创检测相关性等方面可能优于METAVIR 肝纤维化半定量分期75, 76

作者: wwwkkk83 时间: 2015-10-26 09:03
临床诊断

既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，
可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和
辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：
（一）慢性HBV携带者
多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访
2次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无病变或病变轻微9, 56, 77, 78。
（二） HBeAg阳性慢性乙型肝炎
血清HBsAg阳性，HBeAg阳性， HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常或肝组织学检查
有肝炎病变。

（三） HBeAg阴性慢性乙型肝炎
血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性， HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织
学有肝炎病变。

（四）非活动性HBsAg 携带者（Inactive HBsAg carrier）—血清HBsAg 阳性、HBeAg
阴性、抗-HBe 阳性或阴性，HBV DNA 低于检测下限，1 年内连续随访3 次以上，每次至
少间隔3 个月，ALT 均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数（HAI）评分< 4
或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。

（五）隐匿性慢性乙型肝炎
血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床
表现。除HBV DNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性，但约20%
隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志物均为阴性。诊断主要通过HBV DNA检测，有时需
采用多区段套式PCR辅以测序确认，因常规荧光定量PCR检测灵敏度受限且受引物序列变异
影响，可能会存在一定程度的漏检，尤其对抗-HBc持续阳性者。诊断需排除其他病毒及非
病毒因素引起的肝损伤。
（六）乙型肝炎肝硬化
建立HBV相关肝硬化临床诊断的必备条件包括：①组织学或临床提示存在肝硬化的证
据；②病因学明确的HBV 感染证据。通过病史或相应的检查予以明确或排除其他常见引
起肝硬化的病因如HCV 感染、酒精和药物等79。
临床上常根据有无主要并发症将肝硬化分为代偿期及失代偿期。代偿期肝硬化影像学、
生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症证据，或组织学符合肝硬化诊
断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等症状或严重并发症；失代偿期肝硬
化患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等症状或等严重并发症80。
为更准确地预测肝硬化患者的疾病进展，判断死亡风险，可按五期分类法评估肝硬化并
发症情况，1 期：无静脉曲张，无腹水；2期：有静脉曲张，无出血及腹水；3 期：有腹水，
无出血，伴或不伴静脉曲张；4期：有出血，伴或不伴腹水；5期：脓毒血症。1、2期为代偿
期肝硬化，3至5期为失代偿期肝硬化。1、2、3、4和5 期1年的病死率分别为<1%、3%~4%、
20%、50%和>60%。并发症的出现与肝硬化患者预后和死亡风险密切相关79, 81, 82。

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