流感病毒全球动荡的预警信号

rentianyixu

2015年2月，WHO发布报告，认为目前全球的流感形势可以由一系列必须密切监测的发展趋势得到说明。这些趋势包括：共流行和交换遗传物质的动物流感病毒种类增加，从而产生新的病毒株；中国H7N9感染病例数的增加；以及埃及最近人类H5N1病例的爆发高潮。H3N2季节性流感病毒的变异，影响到了目前疫苗赋予的预防作用，因而也特别值得关注。
1 野禽和家禽中的病毒
       病毒检测和表征的工具问世以来，现在流行于野禽和家禽中的流感病毒的多样性和地域分布是前所未有的。这在全球范围内需要关注。
       H5和H7亚型病毒是最令人担忧的，因为他们可以迅速地从一种导致禽类轻微症状的形式，转变为一种导致家禽种群严重疾病和死亡的形式，从而形成毁灭性的大爆发，对家禽产业和农民生计造成巨大损失。
       自2014年伊始以来，世界动物卫生组织（OIE）已被报告了41起禽类H5和H7疫情的爆发，涉及7种不同的病毒，范围波及非洲、美洲、亚洲、澳洲、欧洲和中东地区的20个国家。其中一些病毒是仅在过去几年中才出现并流行于野禽和家禽中的新型病毒。
       一些报告于OIE的病毒爆发仅涉及野禽。这些报告显示出，自2003年底始于亚洲的高致病性H5N1禽流感的大规模爆发后，监测和实验室检测已经得到了加强和改进。
       野禽中高致病性禽流感病毒的检测标志着需要在家禽养殖场密切关注。人们知道，对该疾病免疫的迁徙水鸟，会沿着数条飞行路线迅速将禽流感病毒传播到跨越大洲的新地域。这些迁徙水鸟随后混入当地的野禽和家禽，并使之感染。
2 H7N9:人类感染的流行病学未变化
       世界上首三例H7N9禽流感病毒感染是由中国2013年3月31日报告的。中国当局的调查确定，最早疑似病例的症状出现在2月中旬。该事件也被标记为该H7N9亚型已首次在人类、家禽或任何其他动物中检测到。
       迄今为止，602例H7N9病例和227例死亡的报道，绝大多数在中国大陆。这个总数包括由台北疾病控制中心报告的4例和中国香港特区卫生防护中心报告的13例。马来西亚在2014年报告了一例在中国旅客中发现的感染，加拿大在2015年报告了两例从中国返程的旅客感染。
       2013年期间的流行病学模式显示，3月和4月呈急剧飙升，随后的夏季只报告了两例。4月份一些省份官方关闭了活家禽市场可能对这种下降做出了贡献。第二波感染来得较为缓慢，发生在10月。
       2014年模式的季节性与2013年类似，但高峰期出现在更早的1月份，且高峰期病例数更多，同时整个春季的发病数比2013年有所增加。同样，夏天发病情况几乎停止，11月再逐渐增加。2015年1月病例数开始增加，但并不像2014年同期那样急剧。
       类似于H5N1，H7N9病毒也能导致人类严重的疾病。但是，与H5N1不同的是，H7N9不会引起禽类的疾病或死亡。因此，在感染的鸟类中发现不了疾病症状，就让人们忽略了在人类中释放加强监测的预警信号。因此，人类病例的发现引发人们在禽类中去搜寻病毒。
       正如观察到的那样，被报告的相当一部分人类病例直接暴露于活家禽或活家禽市场等受污染的环境中。此外，仔细研究发现，暴露于活家禽或活家禽市场是H7N9感染的危险因素。
       所有的证据表明，尽管H7N9病毒比H5N1病毒更容易从禽类传播给人类，但H7N9病毒不容易从一个人传播到另一个人身上。
       在一小部分人群中，人传人的微小可能性不能完全排除。然而，所有可能的传播链已经很短，没有证据表明可以蔓延到更广泛的群体中。
       大约有36%的报告病例已经死亡。目前尚不知道是否存在大量正在发生的无症状或轻症病例。无症状及轻症病例的存在会降低因这种感染死亡的百分比。
3 H5病毒：目前对人类健康最明显的威胁
       高致病性H5N1禽流感病毒，自2003年以来几乎持续造成亚洲的家禽疫情，现在也在一些国家中流行，仍然是人类健康最需要关注的动物流感病毒。从2003年底到2015年1月，已有16个国家向世卫组织报告了777例实验室确认的人类H5N1病毒感染。这些病例中，有428例（55.1％）已经死亡。
       在过去的两年中，除了H5N1，已经新检测到H5N2、H5N3、H5N6、H5N8病毒株，所有这些病毒目前都流行于世界各地。在中国，H5N1、H5N2、H5N6和H5N8，与H7N9和H9N2目前在禽类中共流行。
       H9N2一直是这些共流行病毒中的一个重要角色，因为它是H5N1和H7N9病毒内部基因的“供体”。在过去的四个月中，2例H9N2感染发生在中国。这两例的感染程度较轻，患者完全康复。
       病毒学家将最近新出现病毒的扩增解释为共流行流感病毒正在迅速交换遗传物质，形成新病毒株的迹象。 H5亚型的病毒已证明有很强的能力来促成这些所谓的“重组”事件。
流感病毒的基因组可以清晰地划分为八种独立的基因，而当禽类或哺乳动物共感染不同的病毒时，它们就可以像洗牌那样进行混合。人们已知的有18 种HA（白细胞凝集素）亚型和11种 NA（神经氨酸酶）亚型，流感病毒可以不断改造自己，形成多不胜数的可能组合。这一切似乎正在加速发生。
       例如，最近在加拿大家禽和美国野禽中检测到的H5N2病毒就与亚洲流行的H5N1病毒基因不同。这些病毒的基因已经与欧亚的H5N8病毒混合，有可能随同来自北美的流感病毒在2014年底引入到太平洋迁徙路线中。
       这些新病毒感染人类的潜能鲜为人知，但一些单独的人类感染已有发现。例如，高致病性H5N6病毒，一种新的重组病毒，于2014年3月首次在中国的家禽市场中检测到。老挝人民民主共和国也在3月份报告了在家禽中的首次暴发，随后是4月份越南的报告。遗传研究表明，H5N6病毒是通过基因交换从流行于鸭子中的H5N1病毒和H6N6病毒中产生出来的。
       中国发现了世界上第一例H5N6人类感染，该例患者在2014年4月死亡，接着第二例严重的人类感染在2014年12月发现。2015年2月9日报告了第三例H5N6感染，该例患者也已经死亡。
       如此多新型病毒的出现已经创造出一个多样性高的病毒基因库，而这个基因库又由于H5和H9N2病毒倾向与其他病毒交换基因而处于活动状态。因此，即使目前无法预测对动物和人类健康造成的后果，但可能凶多吉少。
4 埃及的H5N1感染
       始于2014年11月并持续至2015年1月和2月的埃及H5N1人类感染数的突增激起了人们的关注。从11月初到2月23日，埃及报告108例感染和35例死亡。这段期间的感染数超过了自2003年底人类H5N1病毒感染再次出现以来任何国家每年报告的总数。
       根据粮农组织（FAO），2015年1月28日至2月7日，埃及的27个省份中有20个共发现76起高致病性H5N1禽流感病毒爆发。这些疫情中，大部分（66起）发生在家禽中。
       虽然所有流感病毒随时间而进化，但初步实验室调查还未发现从患者或动物体内分离得到的病毒与之前流行病毒存在主要的基因变化，因而人们无法用病毒的进化来解释人类病例的突增。
       埃及卫生和农业官员对这种疾病有着丰富的经验。在他们看来，这段时期H5N1在禽类间更广泛的流行，再加上人们对相关的健康风险缺乏了解而大量进行家禽的小规模饲养，是这个新增病例高峰最可能的解释。
       这个观察，反过来警示着人们需要迫切展开农业调查，以查明并减少这种病毒严重污染的来源。其次，则是需要应对无论合法还是非法的家禽行业会将病毒引入到新国家的非常现实的风险。发现的病例中包含有轻度感染，这表明在人类的一方进行监测是相当不错的应对手段。
       2月10日，埃及当局向WHO报告了一例3岁男童的H9N2感染。这例感染较轻，男孩也出院痊愈。然而，H9N2与H5N1交叉感染是需要引起人们关注的重点。
5 季节性流感疫苗的预防作用正在减退
       WHO召集专家以决定应对每年2月北半球季节性流感的疫苗成分。这样做可以使工厂在流感季节开始前（通常在十月或十一月）有足够的时间来生产出数量足够的疫苗。
       自2014年2月，H3N2的基因组成和抗性，以及北美和欧洲流行的主要季节性病毒已经发生了显著改变。这一变化使大部分流行于流感季节的病毒躲避了被设计用来针对一种较老病毒的疫苗的预防作用，因为它们已具有明显不同的特点。
       结果目前在美国，季节性流感疫苗在减少流感感染相关就医风险的有效性的中期评估（在所有年龄组中）只有23%。这个预防比例低于正常，但对流行病毒性状发生显著变化的季节来说，这并未超出预期。因A型流感病毒快速发生无法预测的变化而导致季节性疫苗预防作用显著降低的季节比较少见，在过去的25年中只有四次。
       自2004-2005年流感季节以来，美国的研究人员已经开展了疫苗有效性的年度评估。在美国，疫苗估算的有效性介于10％至60％之间，在大多数年份中为40％-60％。这个状况要求生产出更好的疫苗。
6 全球对流感大流行的防备状态
        在许多层面上，全球对流感大流行的准备比以往任何时候都要更充分。
       人们通过在人类和动物种群中加强病毒学监测，支持预警信号的释放。例如，在2014年，112个国家的142个实验室在WHO全球流感监测和应对系统中测试了超过190万的临床标本。通过对流感病毒的动荡保持密切关注，这些实验室成为了对可能引起大流行的病毒进行灵敏检测的早期预警系统。
       现在，更多的国家实验室配备了设施和人员，这些实验室经过培训，以进行病毒的早期检测、隔离和表征。基于WHO体系内实验室的支持，WHO为世界上任何地方的相关实验室免费提供季节性病毒以及H5/H7亚型病毒的诊断试剂和检测试剂盒。
       在2009年H1N1流感大流行期间，WHO及其合作实验室能够在引起国际关注的公共卫生事件发生7天内开始运送诊断试剂盒。该机制实现了对事件的快速响应，并将成为下一次不可避免的大流行爆发时的一种可行经验。
       经历过人类病例禽流感的国家较为了解这种疾病，通常具备可以实现的快速检测、追踪可能感染源、监视与感染病例密切接触者、以及发现人-人传播任何证据的相关机制。
       WHO通过其全球流感监测和应对系统网络，密切监测具有流行潜力流感病毒的出现和进化，评估相关风险，并开发以防范大流行为目的的候选疫苗。
       人们已经找到一些方法，可以缩短大流行性病毒的出现和开发安全有效疫苗之间的时间。制备疫苗技术的进步使得候选疫苗可在具有大流行潜力病毒发现的约两个星期之后生产出来。
       监管部门已经发展出快速审批程序。在欧洲，使用“模拟”疫苗的先行研究可以大大加快法规批准。这些研究使用最近没有在人群中流行的流感毒株来模拟新型的大流行性病毒。
       监测的加强、疫苗生产技术的发展和审批的支持可以将大流行性病毒的发现和疫苗上市之间的时间间隔缩短至3-4个月。在WHO的支持下，更多的低收入和中等收入国家如今已有生产疫苗的设施。据最近的估计，全球每年流感疫苗的最大生产能力已经上升到15亿支，大流行的情况下的潜力为62亿支。
       目前，已经有较为可观的大流行性流感疫苗安全性和免疫原性数据。这些数据基于130多个针对H5以及针对H5和其他季节性流感预防的疫苗的临床试验。
       目前已有更多的抗病毒药物用于治疗流感和减少感染的持续时间和严重程度，包括帕拉米韦、拉尼米韦，以及奥塞米韦和扎那米韦。
       WHO大流行性流感防范框架于2011年5月生效，它提供了机制以确保从多地发生的流感病毒和相关生物材料累积的信息和利益得到公平分配，这一框架也通过让发展中国家在大流行期间有更多途径获取疫苗和其他所需医疗产品来得到体现。该框架包括规定生产商在让一些大流行性流感疫苗撤下生产线的时候，要给予WHO固定比例的疫苗数量。
       说到底，正如2009年H1N1流感大流行期间显示出的那样，卫生系统的整体响应，特别是在发展中国家，将会就人们在下一次大流行中能够在何种程度上提供可用疫苗和其他医疗干预措施来保护人群产生重大影响。
       所需的关键能力，包括足够的储备和运送渠道、快速将医疗服务延伸至所有年龄段大量人群的能力、一个发达的实验室系统，以及足够数量的医护人员和病床。基于公众对卫生系统的信心而开展大规模公众教育活动的经验，则是另一项重要的资产。然而，大量的发展中国家都缺乏这种能力。
7 警告：随时准备应对突发情况
       虽然全世界对下一次大流行已经比以往任何时候都有着更充分的准备，但现有的体系仍然非常脆弱，特别是导致严重疾病的大流行来临的时候。关于流感，没什么是可预测的，包括下一次大流行可能会出现在哪里，将会是那种病毒。世界是幸运的，因为2009年的大流行相对缓和，但这样的好运气是空前的。
       WHO及其合作实验室继续帮助各国加强警戒、监测和应对能力。2007年起，WHO已经施行了质量保证方案，以保持全球流感病毒实验室的检测能力，并且每1年或2年为各国免费提供数批测试材料。为进一步加强各国抗流感能力的建设，特别是发展中国家，2014年通过大流行性流感防范框架，提供了近170万美元。
       病毒学研究，已经发挥了巨大作用以帮助人们检测和了解新型病毒、评估其大流行风险，并追踪他们的国际传播，其步伐必须继续加快。
       需要更多研发投入来开发出更好的疫苗并缩短生产时间。在严重的大流行期间，许多人的生命将在生产疫苗的3〜4个月内丧失。
       流感大流行是目前已知的最具全球性的传染病事件。这涉及每一个国家的根本利益，需要全球平等团结来应对这一威胁。
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