来自东方的教训——中国医改困局

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来自东方的教训——中国医改困局
《新英格兰医学杂志》2015年4月2日

作者：David Blumenthal, M.D., M.P.P., and William Hsiao, Ph.D.　


       对许多国家来说，中国的医疗体系给人的第一印象是缺乏参考价值。中国所处
的地缘政治背景太特殊了：超过13亿人口，幅员辽阔，地域差距大，处于权威政治体系
治理下，这个国家还正在从“第三世界”向“第一世界”快速的进展当中。

　　但是，上述第一印象可能是错的。从1949年成立以来，中华人民共和国进行了
一系列大规模医疗体系改革实验，这些实验在许多方面都有指导意义。从中国的经验中
我们获得的最有趣的教训之一就是：它提醒我们“医学专业主义精神”（medical
professionalism）有多么重要；在别的国家这种精神已经牢牢建立并被视为理所当然。

　　因为中国的医疗体系的变化迅速且复杂，在这里简单回顾一下其历史是有必要
的。自1949年以来中国医疗体系可被划分为四个阶段。第一阶段是1949～1984，政府模
仿其他共产主义国家（如苏联、东欧）建立了全国性的医疗体系。政府拥有并运营所有
医疗机构，所有从业人员都是政府雇员。这个阶段根本不需要医疗保险，因为所有的医
疗服务都几乎免费。这一阶段中国的医疗体系取得了一项令人瞩目的成就： “社区卫
生工作者”制度成功的在乡村一级社会提供了基本的医疗卫生服务，（中国称之为“赤
脚医生”制度）。1952～1982年，中国的婴儿死亡率从200‰下降至34‰，一些古老的
传染病（如血吸虫病）被大规模消灭。

　　　　从1984年开始进入第二阶段，紧跟着中国在经济领域激烈的自由市场化转向，
中国的医疗体系也开始全面转向。在邓小平领导下，中国由计划经济体制向市场经济体
制过渡。改革削减了政府在经济和社会领域的控制，包括对医疗体系的控制。政府向医
院提供的资金支持锐减，许多卫生从业人员（包括赤脚医生）丧失了财政补贴。政府仍
然拥有医院的产权，但是对医疗机构的行为则干预甚少。在一个缺乏规则的市场体系下
，这些名义上的公立医院开始像逐利企业般行事。许多卫生从业人员变成了“私营企业
主”。受雇于公立医院的医生如果为医院实现盈利，就可获得可观的奖金回馈。

　　　　当医疗行业内施行这种新经济规则时，医生该如何应对？中国的医生们没有“
专业主义精神”的历史和传统作为内心的支撑，也没有独立的行业协会可以去作为外部
依靠。1949年以后，中国由一个儒家文化背景的乡土社会，变成一个共产主义价值观指
导的社会，然后再变成一个“类市场化”的社会。有上千年历史的儒家文化预测不到一
个现代的、独立的医学专业的出现；共产主义价值观则认为：医生是整个国家机器上的
一颗螺丝钉，忠诚于党是第一要务；而在“类市场化”的社会中，则各类思潮混杂。无
论是想建立“医学专业主义精神”的规范和标准，还是想组织独立的民间行业协会，这
三个阶段的主流价值观都没法给中国医生提供机会，更不用说任何外部支持了。（独立
的民间行业协会组织存在，可以促进“专业主义精神”的建立、传播、和执行）。实际
上，在汉语里，就找不到一个可以与西方语义中“professionalism”相对应的汉语词
汇。

　　　　在这一阶段中，政府只给一部分人提供医疗保险，私营的保险公司又根本不存
在；致使大部分中国人没有医疗保险覆盖，这使得这次市场化医疗改革的实验造成的动
荡更加剧烈。在1999年，城市人口中49%有医保（主要是政府公务员、国企员工），9亿
农村人口中仅7%有医保。如此，医患矛盾的对立双方就很清晰了：一方是严重缺乏医疗
保险覆盖的病人，另一方是全神贯注于“创收入、图生存”的医院，（医院这方还要加
上并无“专业主义精神”的医疗从业人员）。实际上，普遍流行的新经济规则和激励机
制，强烈鼓励医生像资本主义经济中的企业主那般行事。

　　　　政府对医疗系统完全放开不插手了吗？不！它还牢牢控制着一个要素：定价权
。我们推测政府这么做最初的目的，是想通过压低价格，确保民众在缺乏医疗保险的条
件下也能获得最基本的医疗保障。但在实际操作中，政府控制的定价权真正能压低的，
只剩下医生和护士的劳动力价格了。与此对应的是，政府却给药品和技术设备相当“慷
慨”的定价，例如高级影像学技术。（与药品公司和设备供应商的公关能力和议价能力
相比，医生和护士的议价能力实在是太低了）。政府这么做的直接结果是：医院和医疗
从业者大量增加药物和顶级医疗设备的使用，推高了医疗服务的费用，却降低了医疗服
务的质量，使没有医保的人看不起病。

　　　　到90年代晚期，这种市场化改革实验导致了公众的愤怒，和对医院及医疗从业
者的不信任，甚至还发展成广泛的、针对医生的暴力袭击。在一些不发达的农村地区，
看不起病导致的不满，引发了公开的抗议，这威胁到了社会的稳定。

　　　　于是在2003年，第三个阶段开始了。政府采取的第一步措施是开展一项医疗医
疗保险制度（译注：新农村合作医疗保险）略微补贴农村人口的住院医疗开支，以减轻
社会抗议。这项医保要求住院才能报销，这反映了当时住院费用昂贵，许多农村家庭因
病致贫的现实。

　　　　但是，这种强调“住院”的思维也反映了政策制定者的局限性，他们并不理解
：为了达到管理健康、治疗疾病且控制费用的目的，加强基层医疗才是关键环节。政策
制定者的心思全被如何减轻昂贵的住院医疗费用所占据，没意识到真正重要的问题。最
终，2003版医改也没能改善中国医疗体系困局，这个结果并不意外。

　　　　中国医改第四个阶段从2008年开始。政策制定者已经认识到：医疗保险体系和
医院还要进行重大改革，否则会危及社会稳定。这一次，他们在官方口径上宣布放弃主
要基于市场原则的医疗改革实验，并承诺到2020年时，可向全体民众提供能负担得起的
基本医疗服务保障。截止2012年，政府补贴的医疗保险体系已经覆盖了95%的人口，尽
管每次看病报销的比例仍然不高。政府还着手建立一套基层医疗系统，其中包括一个覆
盖全国的社区诊所网络。

　　　　2008年开始的这次医改还在进行当中，但许多问题已经开始涌现并持续挑战医
改领导层，“三级医院”（译注：一种中国医院特有的等级标志，代表较大的规模和较
高的水准）是其中主要问题。第一，许多名义上公立（但实质上利润驱动的）三级医院
成功的抵制了最新的这次医改。这可能反映了一个现实：医院在中国政治体系中的博弈
能量不容小觑。其结果可能导致：受到挫折的领导层可能再次转而寻求市场的力量，用
以将上述“公立”医院拉回到设定的轨道中。2012年，领导层宣布他们拟邀请私人投资
者加大投入，到2015年拥有至多20%的中国医院资产份额，增速为过去的2倍。

　　　　第二，在贫困农村和富裕地区之间仍然存在大量的不平等现象。第三，要在中
国形成一个高质量、可信赖、专业化的医生群体，还非得做一番艰苦斗争不可。过去中
国市场化导向的医改的一大遗产，就是公众普遍认为医生把自己经济福利置于病人的利
益之上，要全面扭转这个观念并不容易。

　　　　虽然中国的医疗体系仍处于迅速演变之中，它短短的历史已经可以为我们提供
一些经验教训。第一，在低收入国家，（或者在高收入国家也一样），像中国“赤脚医
生”那样的社区卫生工作者可以显著促进当地人口的健康水平。

　　　　第二，主要依赖市场手段来筹措资金、引导医疗服务流向，会制造整个医疗体
系的危机，必须三思而后行。不能否认政府的畸形价格管制导致了市场行为的扭曲，但
这并不是中国医疗困局（医疗质量、看病难、看病贵等问题）的全部原因。经济学原理
告诉我们：医疗领域属于严格意义上的市场失灵领域。即使存在一个完全自由的医疗市
场体系，医患之间的信息不对称，也使得病人难以作出一个合理的选择，而病人的信息
不足可能被医生所利用。若因此而导致病人的脆弱、怨恨、和不信任，就可能成为社会
不稳定的诱因。当病人再遭遇巨额医疗费用的时候，就会严重激化医患之间的矛盾——
正如目前在中国发生的一样。

　　　　第三，医生的专业主义精神，作为一个保障现代医疗体系有效运行的基石，没
得到足够的重视。医生在受训阶段和执业阶段都应该加强职业规范教育，专业组织机构
的存在可以加强这些规范的实施，仅这两条都还不能保证医生只会以他的病人利益至上
、以公众利益至上。但反过来说，在一个广泛缺乏专业主义精神传统的社会中，想要形
成一个让其领导层和公众都信赖的医护群体，真的是困难重重。

　　　　最后，中国的医改经验显示，改革医疗保险体系，可能比改革医疗供应体系更
容易；要创造一个有效的医疗体系，基本医疗的作用不容忽视。

　　　　对中国医疗体系变革的历史回顾显示，其领导层曾犯下了一些错误，但他们也
展现了灵活性和纠正错误时的果断。中国希望进行大规模医疗体系改革实验的意愿，使
它成为值得持续观察的好样本。

原文刊于N Engl J Med 2015; 372:1281-1285April 2, 2015 / DOI: 10.1056/
NEJMp1410425
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PS: 今天我时间有限不能编辑，感觉内容太多，如果要发微信请编辑下。