Nature综述：终结HCV后，HBV治愈又现曙光？

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目前的抗病毒治疗方案有效的控制了慢性HBV感染，但是还不能彻底根除病毒。近期，Ebert和他的同事们发现，细胞凋亡蛋白抑制剂(cIAPs)可以预防TNF调控的、被感染的肝细胞凋亡，cIAP拮抗剂有可能通过促进感染细胞的凋亡，从而达到治愈HBV的目的。

控制慢性肝炎病毒感染，预防严重肝病（例如肝硬化和肝细胞癌）是过去几十年来的主要目标。在临床试验中，随着直接抑制HCV分子的出现，这一目标已经实现了一部分，超过90%的HCV患者得以治愈（持续病毒学缓解和肝损伤的改善）。尽管核苷酸类似物也能直接有效的抑制HBV的复制，HBV的治愈仍存在挑战。确实，核苷酸类似物在HBV复制周期的末期起效，使与病毒持续感染有关的HBV共价闭环DNA (cccDNA)免受伤害。除了直接抑制HBV以外，现在正在探索应用刺激和/或恢复抗病毒免疫的方法来根除慢性HBV感染。

就这一点而言，应用部分控制HBV感染的小鼠模型，Ebert和他的同事们找到了限制根除感染肝细胞能力的宿主细胞信号转导分子。通过应用中和抗体，他们发现IFN‑γ和TNF在控制这些小鼠HBV感染中是必须的，而不是I型IFN。当TNF与肿瘤坏死因子受体超家族成员1A(TNFRSF1A 或TNFR1)结合后，cIAPs通常会通过激活NFκB通路来促进细胞生存。相反，抑制clAPs可以促进细胞的死亡。Ebert和他的同事们发现，与野生型小鼠相比，肝特异性cIPA1和完全性cIPA2缺陷的小鼠HBV的控制更加高效快速。

有趣的是，与黑猩猩和人类中观察的结果相反，他们观察到，HBV特异性CD4 + T细胞对控制HBV感染是必须的，而不是CD8 + T细胞。作者们认为，在模型中HBV的复制会降低MHCI的表达，因此CD4 + T细胞要优于CD8 + T细胞。如果这一假说成立，增加IFN‑α对抗cIAPs治疗是一个有力的促进。总之，小鼠模型和其他模型（人类和黑猩猩）中发现的差异提示我们不能完全依赖小鼠模型，我们需要进一步在人类细胞模型中进行试验来明确这一情况。

在同时发表的另一篇文章中，Ebert和他的同事们应用cIAP拮抗剂（包括处于临床试验中的药物birinapant）治疗HBV感染部分控制的小鼠。他们发现，治疗的小鼠血清HBV DNA清除比未治疗的小鼠更快。此外，在应用birinapant治疗后，他们在所有的C3H小鼠中观察到了血清HBV DNA的清除。C3H小鼠是一类天生不能控制HBV感染的小鼠。有趣的是，他们发现，在促进血清HBV DNA清除方面，恩替卡韦（一种已经被批准使用的核苷酸类似物）与birinapant联用比其中任何一种药物单用都要有效。Ebert等人发现，birinapant的抗病毒作用是通过HBV特异性CD4+T细胞实现的，是依赖TNF的。HBV诱导HBV特异性全身免疫耐受，检测birinapant在HBV耐受的动物（例如HBV转基因小鼠）中的作用以及检测免疫耐受的CD4 + T细胞是否仍能促进birinapant的抗病毒作用是非常重要的。

在对birinapant治疗的小鼠的肝脏进行分析以后，Ebert和他的同事们发现，与未治疗的小鼠相比，治疗的小鼠HbcAg（乙肝核心抗原）阳性的肝细胞数量明显下降，而TUNEL（原位末端标记法）阳性的细胞明显增加。与未治疗的小鼠以及未感染的小鼠相比，应用birinapant进行治疗的小鼠中血清转氨酶浓度和肝脏中T细胞的数量有一个微小的升高，但是没有统计学意义。因此，Ebert等人总结，birinapant可以特异性的诱导HBV感染的细胞凋亡。尽管他们的结论只是建立在较强的相关性上，而不是直接的证据，但是他们发现一种能够诱导HBV感染的肝细胞发生凋亡的药物是很吸引人的，可能为HBV的治愈铺平道路。

然而，birinapant是如何特异性作用于HBV感染的细胞仍不清楚。Ebert和他的同事们假设，它是通过上调TNFR1在HBV感染的小鼠肝脏中的表达实现的。然而，HBV复制的细胞表达更多的TNFR1还缺乏证据。如果TNFR1上调是birinapant特异性的关键，那么birinapant应该慎用，因为其他增加细胞中TNFR1表达的信号会导致其凋亡。或者，如果TNF是由CD4 + T细胞产生的，HBV‑特异性CD4 + T细胞与感染的肝细胞之间相互作用产生的免疫突触有助于促进TNF对靶向细胞的作用(图1)。这一过程会导致全身TNF浓度较低，但局部TNF浓度较高，足以激活TNFR1。

此外，birinapant的应用可以促进HBsAg（乙肝表面抗原）和anti‑HBs（乙肝表面抗体）的早期血清转化（治疗开始后7周），而这正是慢性感染患者的初步治疗目标。考虑到birinapant会促进HBV感染的肝细胞凋亡，HBsAg的转阴就很容易理解了。然而，anti‑HBs不一定会产生。研究anti‑HBs的产生是否是HBV所致的免疫耐受的中断或者birinapant治疗是否能够激活B细胞是非常有趣的。此外，作者们没有提供关于anti‑HBs的持续时间的数据。Ebert和他的同事们观察的HBsAg浓度的部分回升提示，anti‑HBs的反应是短暂的，对于新的HBV感染没有充分的保护作用。或者，这一发现也表明，birinapant会受到时间和/或强度的限制。

Birinapant可以作为目标同样是杀伤感染的肝细胞的T细胞治疗或疫苗策略的替代方案。然而，为了避免爆发性肝炎，这样的治疗前最好需要进行肝组织活检，确保HBV感染的肝细胞数量（也就是治疗后丢失的肝细胞数量）比较少。此外，这些治疗不适用于免疫耐受期的患者，在此期间大多数或全部的肝细胞可能都被感染了。尽管已经取得了一些进展，寻求非溶细胞的方法清除cccDNA对于治愈这些免疫耐受的患者、在肝损伤以前进行预防、从而降低慢性乙型肝炎并发症相关的健康治疗费用仍然非常重要。

总之，Ebert和他的同事们的文章真的是一种突破性进展，是新的HBV治疗方案研究的第一步。的确，抑制HBsAg的产生是目前治疗的关键。然而，这一步准确的机制仍有待于进一步研究，尤其是在其他的实验模型中，因为这里所呈现的所有数据都只是在两个小鼠模型中获得的，这两只小鼠模型中，HBV的复制都是通过人工途径诱导的（导入编码HBV基因的质粒）。

这些数据为最近开始的临床试验提供了引人注意的原理。的确，澳大利亚和新西兰的 I/IIa期临床试验(NCT02288208)将评估birinapant在目前正在应用替诺福韦或恩替卡韦进行抗病毒治疗的慢性乙肝患者中的疗效。不幸的是，由于神经性不良反应，这一研究中患者的招募处于停顿状态。然而，这些新的发现有助于未来完全根除HBV。