2015年世界肝炎日：预防肝炎，立刻行动——肝炎五兄弟实...

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                               2015世界肝炎日：预防肝炎，立刻行动——肝炎五兄弟实况报道

2015年7月28日是世界肝炎日，今年的主题是“预防肝炎，立刻行动”。世卫组织和合作伙伴将敦促决策者、卫生工作者和公众立即行动起来，预防病毒感染和由肝炎造成的死亡。病毒性肝炎是一组被称为甲、乙、丙、丁和戊型肝炎的传染病。全球数以百万计的人受到影响，引起急性和慢性肝脏疾病，每年近150万人死于这一疾病，大都属于乙型和丙型肝炎。这些感染可以得到预防，但多数人并不知道如何去做。世界卫生组织近期发布了各型肝炎病毒的实况报道。

一、甲型肝炎

重要事实

• 甲型肝炎是一种病毒性肝脏疾病，可造成或轻或重的疾患。
• 甲型肝炎通过摄入污染的食物或水或通过直接接触感染者而引起。
• 几乎每个感染甲型肝炎的人都可完全恢复，但仍有很小部分的人死于重型肝炎。
• 甲型肝炎的感染风险与环境卫生条件差和缺乏安全用水有关联。
• 疾病流行可呈急剧增长态势，并造成重大经济损失。
• 改善环境卫生条件和注射甲肝疫苗是抵御该疾病的最有效办法。
  

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甲型肝炎是甲肝病毒造成的一种肝脏疾病。病毒因未受感染者（或未接种疫苗者）摄入由甲肝病毒感染者的粪便污染的食物或水传播。该疾病与不安全的水、卫生条件差和不良个人卫生习惯有紧密联系。
与乙型肝炎和丙型肝炎不同，甲型肝炎感染不会造成慢性肝病，也很少致命，但会出现使人衰弱的症状，并可引致高死亡率重型肝炎（急性肝衰竭）。
甲型肝炎属偶发疾病，在世界各地流行，有循环复发的趋势。甲型肝炎病毒是造成食源性感染的一个最常见原因。与食物或水受污染有关的疾病流行可突然暴发，比如1988年在上海发生的流行疫情影响了大约30万人1。甲型肝炎病毒可在环境中长期存在，通常消毒和/或控制细菌病原体的食物制作程序往往无法将其杀灭。
该疾病会给社区造成重大经济和社会后果。患者康复并重返工作岗位、重返课堂或恢复正常生活，可能需要几周或者数月的时间。被确认存在此病毒的食品企业以及当地总生产力可能受到极大影响。
地域分布甲型肝炎感染率可能具有高、中、低不同的地域分布特征。
高感染率地区在卫生条件差和卫生习惯不良的发展中国家，多数儿童（90%）在10岁前感染甲型肝炎病毒2。受感染儿童并无任何明显症状。疾病流行不常见，因为较大的儿童和成人一般都产生了免疫力。这些地区的发病率较低，鲜有疫情发生。
中等感染率地区在一些发展中国家、经济转型国家和卫生条件好坏不定的地区，儿童往往在早期没有受到感染。经济和卫生状况改善反而有可能导致较高年龄人群易感和导致较高发病率，因为感染多发生在青少年和成人中，并可能发生大规模疫情。
低感染率地区在卫生条件和卫生习惯良好的发达国家，感染率较低。在高危人群的青少年和成人中，比如注射吸毒者、男男性行为者、前往高流行区旅行的人、与世隔绝的人群（如封闭的宗教群体）等，有可能发生此种疾病。
传播甲型肝炎主要是通过粪口途径传播，即未受感染者摄入了由病毒携带者的粪便污染过的食物或水。水源性疾病疫情并不常见，往往与受污水污染过或处理不当的水有联系。
人与人之间偶尔接触不会传播此病毒，但与感染者密切身体接触则可能会受感染。
症状甲型肝炎的潜伏期通常为14–28天。
甲型肝炎的症状轻重不一，可能出现发热、不适、食欲不振、腹泻、恶心、腹部不适、深色尿和黄疸（皮肤和眼白发黄）。不是每位感染者都会出现所有症状。
成人出现疾病体征和症状的情况多于儿童，在年老人群，疾病较严重，且死亡率增高。通常6岁以下受感染儿童没有明显的症状，只有10%的人出现黄疸。在较大的儿童和成人中，感染症状往往较严重，70%以上的病例会出现黄疸。
什么人有被感染的风险？凡以前没有感染过或没有接种疫苗者，均可能感染甲型肝炎。在病毒传播广泛的地区（高流行区），大多数甲型肝炎感染发生在儿童早期。风险因素有：

• 环境卫生条件差
• 缺乏安全用水
• 注射毒品
• 与感染者共同生活
• 急性甲型肝炎患者的性伴侣
• 在未接种疫苗的情况下赴高流行区旅行。
  

诊断无法在临床上区分甲型肝炎病例与其它类型的急性病毒性肝炎。一种专门诊断方法是检测血液中甲型肝炎病毒的IgM和IgG抗体。也可通过逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）等方法检测甲型肝炎病毒核糖核酸（RNA），但此项检测可能需要有专门的实验室设施。
治疗甲型肝炎没有特异治疗方法。感染后症状消失过程可能很缓慢，可能需要几周或数月的时间。治疗的目的是保持身体舒适和适当的营养均衡，包括补充因呕吐和腹泻而流失的水分。
预防改善环境卫生、保障食品安全和接种疫苗是抵御该疾病的最有效方法。
可通过以下方式减少甲型肝炎传播：

• 充足供应安全饮水
• 适当处理社区内污水
• 提倡注意个人卫生，比如经常用干净的水洗手。
  

国际上有几种甲型肝炎疫苗。就保护人们不受病毒感染的程度和所产生的副作用而言，这些疫苗大同小异。尚没有许可供一岁以下儿童使用的疫苗。
在注射一剂疫苗后一个月内，几乎百分之百的人都会产生有一定保护作用的病毒抗体。即使接触到病毒，在接触病毒两周之内注射一剂疫苗，也可起到保护作用。不过，制造商建议注射两剂疫苗，以确保免疫接种后有大约5至8年的较长保护期。
数以百万计的人接种疫苗后未出现任何严重不良反应。可作为常规儿童免疫规划的一部分提供此种疫苗，也可与旅行者接种的疫苗一起接种。
免疫接种工作应将接种甲型肝炎疫苗作为全面防控病毒性肝炎计划的一部分。制订大规模免疫接种规划时，应认真作出经济评估，并考虑备选或补充预防办法，比如改进环境卫生和提倡良好个人卫生做法。
是否将甲肝疫苗列入常规儿童免疫接种范围，视地方情况而定，应当考虑到易感人群占人口的比例以及与甲肝病毒接触的程度。一些国家，包括阿根廷、中国、以色列、土耳其和美国，已将甲肝疫苗列入常规儿童免疫接种范围。
许多国家采用注射两剂灭活甲肝疫苗方法，而其它国家可考虑将一剂灭活甲肝疫苗列入其免疫接种计划中。还有一些国家建议甲型肝炎感染风险较高的人接种此疫苗， 高风险人群包括：

• 前往甲肝病毒流行国旅行者
• 男同性恋者
• 慢性肝病患者（因为他们若感染了甲型肝炎，出现严重并发症的风险会增大）。
  

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二、乙型肝炎

重要事实

• 乙型肝炎是一种损害肝脏的病毒感染，可造成急性或慢性疾病。
• 病毒通过接触感染者的血液或其它体液传播。
• 据估计，有2.4亿人慢性感染乙型肝炎（乙肝表面抗原阳性持续至少6个月）。
• 每年有超过78万人死于乙型肝炎并发症，包括肝硬化和肝癌。1
• 乙型肝炎是影响卫生工作者的一大职业危害。
• 但是，乙型肝炎可通过接种现有的安全有效的疫苗加以预防。
  

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乙型肝炎是由乙型肝炎病毒造成的可能威胁生命的肝脏感染。它是一个严重的全球卫生问题。它可造成慢性感染，患者死于肝硬化和肝癌的风险很高。
自1982年以来，已有一种乙型肝炎疫苗。乙型肝炎疫苗对预防感染及乙肝导致的慢性疾病和肝癌发展的效果达到95%。
地理分布在非洲撒哈拉以南地区和东亚，乙型肝炎流行率最高。这两个区域5%-10%的成年人口为乙肝慢性感染。
亚马逊和中东欧南部地区亦为慢性感染高发区。在中东和印度次大陆，估计有2%-5%的人口为慢性感染。西欧和北美有不到1%的人口为慢性感染。
传播乙型肝炎病毒在体外可存活至少7天。在此期间，如果病毒进入未接种乙肝疫苗者的身体，依然可造成感染。乙型肝炎病毒潜伏期平均达75天，但也可能为30至180天不等。乙型肝炎病毒在感染后30至60天即可发现，可能持续存在并发展为慢性乙型肝炎。
在高流行区，乙型肝炎病毒最常见的传播途径是分娩时的母婴传播（围产期传播）或水平传播（接触被感染的血液），特别是生命最初五年从感染幼儿传播给未感染幼儿。被母亲感染的婴儿和5岁前感染的婴儿发展为慢性感染的情况很常见。
乙型肝炎也可通过皮肤或粘膜接触被感染血液和各种体液传播，以及通过唾液、经血、阴道液和精液传播。乙型肝炎也可能经性传播，特别是未接种疫苗的男男性行为者和有多个性伙伴或与性工作者有接触的异性恋者。
5%的成人感染会导致慢性肝炎。病毒传播也可能发生在医疗保健场所或注射吸毒者重复使用针头和注射器的情况下。此外，感染还可能在医疗、外科和牙科手术及纹身过程中发生，或通过使用被感染血液污染的剃须刀或其它类型物品发生。
症状大部分人在急性感染期没有任何症状。但也有些人有急性病患，症状可持续数周，包括皮肤和眼睛发黄（黄疸），尿色深，极度疲劳，恶心，呕吐和腹痛。还有少数急性肝炎患者会出现急性肝功能衰竭并导致死亡。
乙型肝炎病毒可能造成一些人慢性肝脏感染，以后可能发展成肝硬化或肝癌。
感染乙型肝炎病毒的健康成年人中，90%以上的人在一年内会自然康复。
什么人面临慢性疾病风险？乙型肝炎病毒感染成为慢性疾患的可能性取决于一个人被感染时的年龄。感染乙型肝炎病毒的6岁以下儿童转为慢性感染的可能性最大：

• 在出生第一年感染病毒的约80%-90%婴儿转为慢性感染；
• 6岁前受到感染的30%-50%儿童转为慢性感染。
  

成年人：

• 感染乙型肝炎病毒的健康成年人中，低于5%的人转为慢性感染；
• 慢性感染的成年人中，20%-30%会发展为肝硬化和/或肝癌。
  

诊断临床上不可能将乙型肝炎同由其它病毒因子引起的肝炎鉴别开来。因此，必须通过实验室检测来证实诊断。可通过若干验血方法诊断和监测乙型肝炎患者。可据此区分急性感染和慢性感染。
实验室主要通过检测乙型肝炎表面抗原（HBsAg）诊断是否感染乙型肝炎。世卫组织建议针对所有捐献的血液进行乙型肝炎检验，以确保血液安全，防止无意中传播给接受输血者。

• 急性乙肝病毒感染的特征是存在乙肝表面抗原和免疫球蛋白M型（IgM）抗核心抗原抗体。在感染初期，病人血清中亦可呈乙肝e抗原（HBeAg）阳性。乙肝e抗原通常是病毒复制活跃的标记物。乙肝e抗原的存在表明感染者的血液和体液具有高度传染性。
• 慢性感染的特征是乙肝表面抗原（同时可伴有或不伴有乙肝e抗原）持续存在至少6个月。乙肝表面抗原的持续存在是发生慢性肝病并在生命晚期发展为肝癌（肝细胞癌）的主要危险性标志。
  

治疗急性乙肝没有特异治疗方法。因此，治疗的目的是让身体感到舒服和保持足够的营养平衡，包括补充因呕吐和腹泻流失的液体。可以使用包括口服抗病毒药物在内的药物进行治疗。治疗可延缓肝硬化进程，降低肝癌发病率，提高长期存活率。
世卫组织建议使用口服药物——替诺福韦或恩替卡韦，因为这是抑制乙型肝炎病毒最有效的药物。和其它药物相比，它们很少导致耐药性，容易服用（每天一片），而且副作用很小，因此只需要有限监测。
但是，对大多数人而言，这种治疗方法并不能治愈乙型肝炎感染，而只是抑制病毒的复制。因此，大部分开始接受乙型肝炎治疗的人必须终生服药。
在高收入环境下，可以考虑对一些人使用干扰素进行治疗，但由于干扰素费用高而且存在重大副作用需要仔细监测用药情况，其使用在低资源环境下不太可行。
在许多资源有限的环境下，很难获得乙型肝炎诊断和治疗，许多人在出现晚期肝病后才诊断出来。肝癌的发展很快，而且由于治疗方案有限，转归通常不好。在低收入环境下，大多数肝癌患者在诊断后数月内死亡。在高收入国家，通过外科手术和化疗，患者的寿命可延长几年。在高收入国家，肝硬化患者有时接受肝移植，成功率高低不一。
预防接种乙型肝炎疫苗是预防乙型肝炎的主要方法。世卫组织建议为所有婴儿在出生后尽早（最好是在24小时内）接种乙型肝炎疫苗。此后尚应接种2剂或3剂以完成全程基础免疫程序。在大多数情况下，以下两种备选方案可任选其一：

• 三剂法，新生儿出生时接种第一剂（单价疫苗），第二剂和第三剂（单价疫苗或联合疫苗）分别与百白破疫苗的第一剂和第三剂同时接种；
• 四剂法，即在出生时接种一剂单价疫苗，此后接种3剂单价疫苗或联合疫苗，通常与其它常规儿童疫苗同时接种。
  

95%以上的婴儿、儿童和青年接种全系列疫苗后体内产生的抗体可达到具有保护作用的水平。保护期至少持续20年，可能终身免疫。因此，世卫组织不建议已经完成3剂接种程序的人补种。
低度或中度流行的国家所有儿童和未接种疫苗的18岁以下青少年均应接种疫苗。在这些国家高危人群中，越来越多的人可能会受到感染，因此他们也应接种疫苗。其中包括：

• 需要频繁使用血液或血液制品者，透析患者，实体器官移植接受者；
• 监狱内的囚犯；
• 注射吸毒者；
• 慢性乙肝病毒感染者的家属和性接触者；
• 有多个性伴侣者；
• 医务工作者及其他因职业原因可能暴露于血液和血液制品者；以及
• 尚未完成乙型肝炎疫苗全程接种的旅行者在前往乙型肝炎流行区之前应接种疫苗。
  

在安全性和有效性方面，该疫苗具有卓著纪录。自1982年以来，全世界共接种了10多亿剂乙型肝炎疫苗。在许多曾有8%-15%的儿童转为慢性乙型肝炎病毒感染的国家，通过接种疫苗，接种过疫苗的儿童中慢性感染率现已降至1%以下。
截至2013年，183个会员国将为婴儿接种乙肝疫苗作为免疫规划的一部分，81%的儿童接种了乙肝疫苗。国家数大大高于1992年时31个国家的水平。当年，世界卫生大会通过一项决议，建议在全球范围内接种乙肝疫苗。此外，截至2013年，共有93个会员国为刚出生的婴儿接种第一剂乙肝疫苗。
另外，实行血液安全战略，包括对所有捐献的供输注的血液和血液成分进行有质量保证的筛查，可以预防乙型肝炎病毒传播。进行安全注射并消除不必要和不安全的注射也能预防乙型肝炎病毒传播。更安全的性行为，包括尽量减少性伴侣的数目并使用屏障保护措施（安全套）等，也可预防传播。
2015年3月，世卫组织发布首份预防、护理和治疗慢性乙肝感染指南。其中建议如下：

• 促进使用简单的非侵入性诊断检测法评估肝病的发展阶段和治疗的合适性；
• 优先治疗最晚期肝病和死亡风险最大的患者；
• 建议优先将不易产生耐药性的核苷（酸）类似物（替诺福韦和恩替卡韦，以及2-11岁儿童用恩替卡韦）作为一线和二线药物使用。
  

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三、丙型肝炎
重要事实

• 丙型肝炎是由丙型肝炎病毒引起的一种肝脏疾病：该病毒可造成急、慢性肝炎性感染，其严重程度从持续几周的轻微病症到终身存在的严重疾病。
• 丙型肝炎病毒是一种血液传播病毒，最常见感染方式为不安全注射做法；一些医疗卫生机构对医疗器械的消毒不够彻底；以及输入没有经过筛查的血液和血液制品。
• 全球有1.3亿至1.5亿人患有慢性丙肝感染。
• 大量慢性感染者会出现肝硬化或者肝癌。
• 每年大约有50万人死于与丙肝相关的肝脏疾病1。
• 抗病毒药物可使约90%的丙肝感染者得到治愈，从而降低肝癌和肝硬化的死亡危险，但诊断和治疗可及性较低。
• 目前尚没有针对丙肝的疫苗，然而正在开展这方面的研究。
  

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丙肝病毒可引起急、慢性感染。急性丙肝病毒感染通常没有症状，且仅在十分罕见情况下才与危及生命的疾病相关。约有15-45%的感染者在没有得到任何治疗情况下可在感染6个月之内自行将病毒清除。
其余55–85%的感染者会发生慢性丙肝病毒感染。在这些慢性丙肝病毒感染人员中，20年内出现肝硬化的危险为15–30%。
地理分布丙肝见于世界各地。受影响最严重的地区为非洲、中亚和东亚。根据国家的不同，丙肝感染可集中出现在某些人群中间（比如注射吸毒人员）；和/或普通人群。丙肝病毒存有多个毒株（或者基因型），其分布情况在地区间存有差异。
传播丙肝病毒是一种血液传播病毒。最为常见的传播方式为：

• 以共享注射器具方式注射使用毒品；
• 在卫生保健情况中，因重复使用医疗器械或者对医疗器械没有进行彻底消毒而导致，尤其是对针筒和针头的使用；
• 输入没有经过筛查的血液和血液制品；
• 丙肝病毒也可通过性方式传播，可从受到感染的母亲传给其婴儿；然而这种传播方式并不常见。
  

丙肝不会通过母乳、食品或饮用水传播，也不会通过与感染者进行拥抱、接吻以及共用食品或饮料等偶然性接触传播。
症状丙肝的潜伏期为两周至六个月。起初受到感染后，大约80%的人并不会出现任何症状。出现急性症状的人员可能会有发热、乏力、食欲下降、恶心、呕吐、腹痛、尿色变深、大便颜色变浅、关节痛和黄疸（皮肤及眼白发黄）。
筛查和诊断由于急性丙肝病毒感染通常没有症状，因此对丙肝病毒感染进行早期诊断的情况不太常见。对于那些进一步出现慢性丙肝病毒感染的人员而言，感染状况也往往得不到诊断，因为感染者在获得感染后的数十年内依然没有症状，直至出现对肝脏造成严重损害的继发症状之时。
分两步对丙肝病毒感染作出诊断：

• 利用血清学检测来筛查抗丙肝病毒抗体，这可确定已经受到病毒感染的人员。
• 当对抗丙肝病毒抗体的检测呈阳性反应时，就需要对丙肝病毒核糖核酸进行核酸检测，以确定存在慢性丙肝病毒感染，这是因为约有15-45%的丙肝病毒感染者可在不必进行任何治疗的情况下通过强有力的免疫反应自动清除感染状况。尽管感染已不存在，但对抗丙肝病毒抗体的检测仍然会呈阳性反应。
  

当得到慢性丙肝感染诊断后，感染者应当接受肝脏受损程度评估（纤维化和硬化）。这可通过肝脏活检或者多种非创伤性检测方法来实现。
此外，这些人应当接受实验室检测，以确定丙肝毒株的基因类型。丙肝病毒有6种基因型，它们对治疗的反应不尽相同。另外，人们可能会受到一种以上基因型的感染。利用肝脏受损程度以及病毒基因型来指导治疗决策和疾病处理。
接受检测早期诊断能够预防可能因感染带来的健康问题并防止病毒传播。世卫组织建议筛查可能存在较高感染风险的人员。
丙肝病毒感染较高风险的人群包括：

• 注射吸毒人员；
• 在感染控制做法不够充分的卫生保健机构接受了受到感染的血液制品或者创伤性操作的人员；
• 由受到丙肝病毒感染的母亲生下的儿童；
• 有受到丙肝病毒感染的性伴侣；
• 存在艾滋病毒感染的人员；
• 囚犯或以往被监禁者；
• 使用滴鼻药的人员；
• 有纹身或者穿孔的人员。
  

治疗由于一些人产生的免疫反应可将感染清除，因此丙肝并不总是需要治疗，而且有些慢性感染者并未出现肝损害。当需要治疗时，丙肝治疗目标就是治愈。治愈率取决于若干因素，这包括病毒毒株以及所采用的治疗办法。
丙肝的治疗标准正在发生快速变化。直到最近，丙肝的治疗以干扰素和利巴韦林疗法为基础，这需要每周注射药物，为期48周。约有半数病人可以得到治愈，但会经常出现副反应，有时会致命。
近期，已经开发出了一些新型抗病毒药物。这些被称为直接抗病毒药物（DAA）的药物比老式疗法更有效、更安全且耐受性更好。直接抗病毒药物疗法可使大多数丙肝感染者得到治愈，且治疗时间更短（通常为12周）、更安全。尽管直接抗病毒药物的生产成本不高，但起初由厂商制定的价格却很高，即便在高收入国家这也可对此类药物的获得性带来困难。
仍需做大量工作，确保这些进步使全球更多人得到治疗。
预防一级预防尚没有针对丙肝的疫苗，因此丙肝病毒感染的预防依赖于在卫生保健机构、在高危人群中间（比如注射吸毒人员）以及通过性接触降低病毒接触风险。
以下清单属于世卫组织推荐使用的一级预防干预措施的有限举例：

• 手部卫生：包括外科手消毒方法、洗手以及使用手套；
• 锐器和废弃物的安全使用和处置；
• 向注射吸毒者提供综合性减轻危害服务，包括提供无菌注射器具；
• 对捐献的血液进行乙型肝炎和丙型肝炎（以及艾滋病毒和梅毒）的检测；
• 对卫生工作人员开展培训；
• 促进正确持续使用安全套。
  

二级和三级预防世卫组织建议丙肝病毒感染者应：

• 接受与保健和治疗方案有关的教育和咨询；
• 接种甲肝和乙肝疫苗，预防这些病毒合并感染，以保护其肝脏；
• 及早接受适当医疗管理，包括接受适当的抗病毒治疗；
• 进行定期检查，以便及早诊断慢性肝病。
  

丙型肝炎感染者的筛查、关护和治疗2014年4月，世卫组织发布了《丙型肝炎感染者筛查、关护和治疗新指南》。
这是世卫组织制定的用来解决丙肝治疗问题的首份指南，它对现有预防包括丙肝病毒在内的血液传播病毒感染指南做了补充。
该指南面向决策者、政府官员以及在低收入和中等收入国家工作的其它人，这些人员在制定丙肝病毒感染者筛查、关护和治疗规划。这些指南将有助于将治疗服务扩展到丙肝病毒感染病人，后者同时在这些方面提出重要建议并讨论实施考虑因素。

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重要建议概述丙肝病毒感染筛查建议1. 筛查确定存在丙肝病毒感染的人员建议对属于丙肝病毒高流行人群或者具有丙肝病毒危险接触/行为史的人员进行丙肝病毒血清学检测。
2. 何时确定慢性丙肝病毒感染诊断建议除了为判定是否启动丙肝病毒感染治疗所作的丙肝病毒核糖核酸检测外，当出现丙肝病毒血清学检测阳性反应时，直接进行用以检测丙肝病毒核糖核酸的核酸检测，以确立慢性丙肝病毒感染诊断。
丙肝病毒感染者关护建议3. 筛查酒精使用情况并为减少中等和高等程度的酒精摄入提供咨询建议对所有存在丙肝病毒感染的人员进行酒精摄入评估，随后向中等到高等酒精摄入人员提供减少酒精行为干预方法。
4. 评估肝脏纤维化和硬化程度在资源受限的情况下，建议采用用来评估肝纤维化的转氨酶/血小板比值指数（APRI）或者FIB4检测，而不用其它需要花费更多资源的非创伤性检测法，比如弹性成像或者Fibrotest。
丙肝病毒感染治疗建议5. 对丙肝病毒治疗进行评估包括注射吸毒者在内的所有患有丙肝病毒慢性感染的成年人和儿童都应当得到抗病毒治疗的评估。
6. 用聚乙二醇干扰素和利巴韦林进行治疗建议用聚乙二醇干扰素合并利巴韦林对丙肝病毒慢性感染进行治疗，而不用标准性非聚乙二醇干扰素和利巴韦林。
7. 用特拉匹韦或波普瑞韦进行治疗针对基因1型慢性丙肝病毒感染建议采用直接作用抗病毒药物特拉匹韦或波普瑞韦同时合用聚乙二醇干扰素和利巴韦林进行治疗，而不是仅仅采用聚乙二醇干扰素和利巴韦林。
8. 用索非布韦进行治疗建议对基因1型、2型、3型和4型丙肝病毒感染使用索非布韦，并联合使用利巴韦林另加或者不加聚乙二醇干扰素（取决于丙肝病毒基因型），而不是仅仅采用聚乙二醇干扰素和利巴韦林，或者对不能耐受干扰素的人员不加治疗。
9. 用simeprevir进行治疗对于存在基因1b型丙肝病毒感染以及没有Q80K多态的基因1a型丙肝病毒感染者建议采用Simeprevir，并联合使用聚乙二醇干扰素和利巴韦林，而不是仅仅使用聚乙二醇干扰素和利巴韦林。

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四、丁型肝炎
概况

丁型肝炎是由感染丁型肝炎病毒引起，是最严重的一种人类病毒性肝炎形式。丁型肝炎只有在乙型肝炎患者协同感染情况时发生，引发比乙型肝炎更严重的肝脏疾病，并且会加快肝纤维化、肝癌和肝功能衰竭。丁型肝炎是一种严重影响全球人类健康的疾病，全世界该病的感染人数达1500万左右。丁型肝炎的患病情况在全球不同地区各不相同。全球丁型肝炎病毒感染者约占慢性乙型肝炎病毒携带者的5%-6%。在全球部分地区，包括中国、蒙古、俄罗斯、中亚、土耳其、非洲和南美等部分地区，乙型肝炎感染患者中高达70%患有丁型肝炎。

病原学

丁型肝炎病毒为直径35－37nm的圆球形颗粒，外膜为乙型肝炎表面抗原，内含丁型肝炎病毒抗原和病毒基因组。丁型肝炎病毒的浮密度为1.24-1.25g/cm3。

丁型肝炎病毒基因组为单股环状负链RNA，基因组全长1.7Kb在实验感染的动物体内发现有双股RNA，即存在抗基因链，丁型肝炎病毒基因组内部70％的碱基互补从而形成稳定的不分枝的杆状结构。HDV有多个编码100个氨基酸以上的读码框架，其中只有一个编码214/195个氨基酸的肽为病毒抗原。其它编码蛋白的功能至今尚不清楚。

丁型肝炎病毒分为三个基因型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）Ⅰ型中又分为ⅠA和ⅠB两个亚型。我国HDV属基因Ⅰ型，以河南株为代表的为ⅠA 亚型，以四川株为代表的为ⅠB亚型。

丁型肝炎病毒的传播途径与乙型肝炎病毒相似主要通过血液血制品，针刺、破损的皮肤粘膜也可通过性传播和母婴垂直传播，并有家庭聚集现象。

丁型肝炎诊断须依据流行病资料，临床症状、体征和实验室检查综合诊断，确诊则须依赖病人血清或肝组织HDV感染标记物的检测，必要时须进行肝穿刺对肝组织做病理检查及免疫组化或分子杂交做病原学检查。

1．流行病资料：病人接触史、注射史、输血或血制品史等。

2．临床症状，体征：同急肝、慢肝，重肝表现。

3．肝功能检测：同急肝、慢肝，重肝肝功能检查。

4．HDV标记物的检查：查病人血清中抗HDV（IgM、IgG），丁型肝炎抗原(HDAg),丁肝病毒核酸（HDV－RNA），目前国内有丁肝抗原和抗体试剂可供使用。

上述四项中如HBsAg阳性兼有HDV标记物中一项或一项以上阳性及肝功能异常即可判为丁型肝炎，1，2两项作为诊断的参考。

如果临床和病原学诊断符合急性肝炎伴HDV标记物中一项或一项以上阳性可判为急性丁型肝炎（如果抗HBc IgM阳性为联合感染，如果抗HBc IgM阴性者为重叠感染）。

如果临床和病原学诊断符合慢性乙型肝炎伴有HDV标记物中一项或一项以上阳性（尤其是抗HDV IgM抗体反复波动或抗HDV  IgG抗体持续高滴度）可判断为慢性丁型肝炎。

临床表现

急性丁型肝炎有两种形式，一为与HBV联合感染，一为与HBV重叠感染。

HDV与HBV联合感染的急性肝炎，大多数表现为急性自限性肝炎经过，症状与体征和急性乙肝相同，如果病人有血清转氨酶及胆红素呈双峰升高，更应怀疑为联合感染，少数病人表现为急性重症肝炎。

HDV与HBV重叠感染的急性肝炎，原先为HBsAg阳性，病情突然活动或进行性发展为肝硬化者，慢性肝炎或重型肝炎均应注意重叠HDV感染的可能。

预防治疗原则

1．同乙型肝炎

2．对住院病人中的丁型肝炎病人进行隔离。防止HDV在HBV阳性者中传播。

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五、戊型肝炎
重要事实

• 全球每年大约有2000万人感染戊型肝炎，300多万急性戊肝病例，5.66万例与戊肝有关的死亡。
• 戊肝一般具有自限性，但可能发展成暴发性肝炎（急性肝衰竭）。
• 戊肝病毒一般通过粪口途径，主要是通过被污染的水传播。
• 戊肝在全世界都有发现，但流行率最高的地区是东亚和南亚。
• 中国生产和批准了全球第一个预防戊肝的疫苗，但目前此疫苗还未供应全球市场。
  

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戊肝是一种由戊肝病毒造成的肝病。戊肝病毒是一种非包膜、阳性、单链的核糖核酸（RNA）病毒。
戊肝病毒主要通过被污染的饮用水传播。戊肝是一种自限性感染，一般4-6周内会自愈。偶尔也会发展成暴发性肝炎（急性肝衰竭），导致死亡。
地域分布世界各地时有发生戊肝疫情和零星病例。这些疫情往往发生在缺乏基本的水、环卫、个人卫生环境和卫生服务的资源有限国家中，一次疫情可能会影响数百人至数千人。近些年，在冲突地区和人道主义紧急状态地区，例如在战区、难民营或流离失所者收容所等地，发生了一些疫情。估计全球每年发生2000万例感染，330万例急性病例，5.66万例死亡1,2。
戊肝在全球范围内都有发现。不同基因型的戊肝病毒决定了其流行病学差异。例如，基因1型主要分布在发展中国家，并造成社区暴发。而基因3型主要分布在发达国家，不会造成暴发。
血清流行率（即某一人群中血清检测呈阳性的人数）最高的地区一般是卫生条件差的地区，卫生条件差会增加病毒传播的风险。东亚和南亚受到频繁发生的肝炎疫情影响最大。疫情最常发生在雨季，这时水源会受到粪便污染。
传播戊肝主要由饮用水遭到粪便污染造成的粪口途径传播。其他传播途径也有发现，包括：

• 食源性传播，即食用来自受感染动物的产品；
• 通过输入受感染的血液制品传播；
• 纵向传播，即孕妇传染给胎儿。
  

虽然人类被认为是戊肝病毒的天然宿主，但戊肝病毒或密切相关病毒的抗体在灵长类动物及其他类型的动物体内也曾被检测到。
戊肝是一种经水传播的疾病，多数戊肝暴发都与受污染的水或食品供应有关。在戊肝流行区，食用生肉或未加工的贝类也是造成散发病例的原因之一。
在世界范围内，戊肝的危险因素与一个地方的卫生条件，以及随便排放含有戊肝病毒的粪便有很大关系。
症状戊肝的潜伏期从暴露后3个星期到8个星期不等，平均为40天。传播期不明。
戊肝病毒会造成散发或暴发型病毒性肝炎。其中15岁－40岁的成年临床病例最为常见。虽然儿童感染戊肝病毒非常常见，但大多数没有症状，或仅造成轻微发病，不会发生黄疸（无黄疸），而且经常漏诊。
肝炎的典型特征和症状包括：

• 黄疸（皮肤出现黄色，眼睛出现巩膜，尿黑，大便颜色浅）；
• 厌食（失去胃口）；
• 肝变大、出现压痛（肝肿大）；
• 下腹疼痛、压痛；
• 恶心、呕吐；
• 发热。
  

这些症状与其他肝病急性期的症状很难区别，一半持续1-2个星期。
在罕见情况下，急性戊肝会造成暴发性肝炎（急性肝衰竭）和死亡。暴发性肝炎在怀孕期间的发病率最高。怀孕妇女最易患戊肝导致的产科并发症并死亡，在最后三个月孕晚期，戊肝造成的死亡率可高达20%。
曾报道过免疫受抑制人群患慢性戊肝的病例。免疫功能低下人群发生戊肝重新激活的病例也有报道。
诊断戊肝病例与其他类型急性病毒性肝炎的临床表现并无区别。因此，戊肝的诊断经常要依靠血液中是否检测到戊肝病毒特有的IgM和IgG抗体来判断。还可以通过逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）等检测手段来检测血液和/或大便中的戊肝病毒核糖核酸，但这种检测需要有专业的实验室设施。
如果发展中国家发生水源性肝炎暴发，应怀疑戊肝，特别是孕妇病情较重，而甲肝又被排除的情况下。
治疗目前还没有能改变急性肝炎病程的治疗方案。预防是最有效的控制方法。
因为戊肝一般具有自限性，一般不需要住院。但是，如果发生暴发性肝炎，则需要住院。有症状的孕妇，也需考虑住院治疗。
预防可以通过下列方法降低戊肝的感染和传播：

• 确保公共供水设施的质量标准；
• 建立妥善的垃圾处理设施，清除废物。
  

在个人层面上，可以通过下列措施降低感染风险：

• 保持良好的卫生习惯，如用安全的水洗手，特别是接触食物之前；
• 避免饮用洁净度不明的水和冰；
• 遵循世卫组织食品安全建议。
  

2011年，中国批准了首个预防戊肝病毒感染的疫苗。虽然该疫苗目前还没有供应国际市场，但几年内可能在其他几个国家得到供应。
疫情处置指南如果发生疫情，世卫组织建议：

• 确定传播模式；
• 确定暴露于高风险的特定人群；
• 消除共同感染源；
• 加强卫生措施，消除粪便对食品和水的污染。