计划免疫遭遇财政尴尬

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　　按照疫苗管理条例规定，国家免疫规划项目的预防接种实行完全免费，与国家免疫规划有关的预防接种工作经费由各级政承担调查显示，省级以下的财政并没有完全落实该政策，导致基层疾控经费紧张。在基层疾控体系纷纷陷入财政拨款不足的背后，众多疾控人士纷纷对疾控体系近年来的改革进行反思

　　
　　“情况没有任何改变。”杨杨在电话中的语气带些辛酸。

　　去年6月，安徽泗县大庄镇防保所违规购买甲肝疫苗，违规接种导致接种儿童发生群体性心因性反应，引发外界的强烈关注，时任泗县疾控中心主任的杨杨因“负有直接领导责任”，于去年10月被免职。


　　泗县疫苗事件爆发的节点，正是同年6月1日国务院正式实施《疫苗流通和预防接种管理条例》(下称“疫苗管理条例”)之时，该条例中明确，列入国家计划免疫范围的一类疫苗接种全部免费，并逐渐放开对二类疫苗的经营和采购。泗县疫苗事件将基层疾控体系存在的问题暴露无遗。

　　时隔一年多之后，前车之鉴犹在，痛定思痛却未见效果。“市、县财政仍然一分钱也不补贴，靠一、二类疫苗创收的局面难以改变，集体接种的情况仍然存在，计划免疫的漏洞并没有补上。”8月22日，杨杨对《第一财经日报》说。

　　而近期来自卫生部的一份关于疫苗管理条例落实情况的调查，也进一步说明疾控体系面临的问题已是危机四伏。

　　两难选择

　　“收费，违反疫苗管理条例，不收费，财政拨款不到位，难以保证接种工作的开展。”广东省韶关市翁源县疾控中心温主任说。


　　按照疫苗管理条例规定，国家免疫规划项目的预防接种实行完全免费，与国家免疫规划有关的预防接种工作经费由各级政府承担。纳入国家免疫规划项目的一类疫苗包括五类：卡介疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗和乙肝疫苗。

　　早在去年6月1日之后，温主任便将2006年度计划免疫经费预算申请提交翁源县卫生局、县财政局。但实际上，关于疫苗管理条例的落实实施，广东省是直至今年3月间才正式启动，也即对一类疫苗接种实行完全免费。

　　按照预算，翁源县一类疫苗2006年的经费预算额是90多万元,但截至目前，省财政转移拨款5万多元，韶关市、翁源县财政拨款几万元，仅占预算额约10%。

　　“韶关属于省内落后地区，县财政是比较困难的，不知道会不会再补拨，由于这部分经费，并没有列入县财政专项经费预算，所以能不能落实，我们心里也没底。”温主任说。

　　而财政补贴不到位，导致的就是乡镇防保所(组)在进行一类疫苗接种的时候，面临着收费还是不收费的两难选择。

　　有乡镇防保医生给记者算了一笔账，一个乡镇防保所进行一次冷链运转开支情况是：生活费200元、培训费用102元、防疫人员劳务工资约1350元，村级督导的交通费用为440元、棉签酒精开支176元,接种时未到者电话通知40元。全年六次运转，全镇需开支12000元左右(不含应急接种或其他情况)。

　　以每名儿童计划免疫20针次计算，每针次平均收费5元，一旦完全免费，则意味着一个儿童将少了100元的收入。

　　“乡村医生要吃饭，要发工资，没有经费来源怎么办？”温主任说。

　　全国近半县没有落实

　　存在财政拨款不足者远不止广东这样的沿海发达地区。

　　今年6月，全国加强免疫规划工作研讨会在京召开，卫生部的调查发现，2003年SARS之后，国家增加了对疾控体系的财政投入，全国31个省级政府对购买国家免疫规划疫苗所需经费基本予以保障。全国已有56%的县实行了国家免疫规划疫苗免费接种。

　　但获得的一份卫生部6月底来自全国20多个省(自治区、直辖市)有关疫苗管理条例落实情况的调查资料显示情况仍然并不乐观。

　　据调查，全国有44%的县并未按条例要求落实基层从事预防接种工作人员的补助经费，其中有448个县(占16%)，政府取消了预防接种收费，而补助经费又未落实，直接导致接种工作人员缺乏工作积极性，接种率下降，少数地方甚至停止了接种工作。

　　特别是在中、西部的一些地区，对基层人员从事预防接种工作的经费补助主要为中央财政转移支付经费，部分地区连中央补助地方经费都没落实到基层预防接种单位。

　　其中，来自江西省的调查情况显示，截止到今年6月底，该省大部分县级政府并未解决接种第一类疫苗的接种补助费，因此90%的县(区)接种门诊在开展预防接种一类疫苗中仍在收费，只有10%的县(区)接种门诊按条例要求实行了第一类疫苗的免费接种。

　　在个别地区，如乙肝疫苗接种仍收3元/针次的接种服务费，卡介苗仍收取5~8元/针次的接种服务费。

　　生命线

　　正是在财政拨款有限的情况之下，“二类疫苗接种的收入，是县以及乡镇防疫部门的生命线。”杨杨说。

　　一年过去了，当初备受指责的泗县疾控体系状况并未有好转，据杨杨介绍，在泗县，各乡镇防保所仍然按照每所3个人名额，每人每月人民币150元进行财政拨款。但实际上，一个乡镇防保所要运行起来，少则五六人，多则十多人，人员工资至少要保证每人每月500元。


　　即使在条件较好广东韶关市辖下南雄市疾控中心，据其疾控中心主任谢文源向记者介绍，县疾控人员人头财政拨款也只有8000~9000元/年，乡村防疫医生只有5000元/年。

　　如此一来，在对一类苗接种缺乏积极性的同时，大部分基层疾控热衷于积极推广二类疫苗的接种，二类苗的高利润为其提供了主要的收入来源。

　　以人用狂犬病疫苗为例，厂家进货价仅为20元每人份，在各级疾控之间进行层层利润分配，到了县一级疾控中心购买价格已达140多元，再至乡村防保所，接种价格甚至已达200元。

　　在一类疫苗中，也分化出二类疫苗，如精制百白破和脊髓灰质炎糖丸加强疫苗，接种费用在20~70元/针次之间，利润颇丰。

　　在翁源，甚至出现不具备接种资格的乡镇计生所为了赚取接种利润与防保组抢生意的情况。

　　改革成败

　　在基层疾控体系纷纷陷入财政拨款不足的背后，是众多疾控人士对疾控体系近年来改革的反思。

　　“现在看起来，至少在县一级的改革，是失败的。”有着十五年基层疾控经历的谢文源认为。

　　中国疾控体系的改革，历经了多个发展阶段，在市县一级，由最初的医院内公卫组，再到成为卫生局下属的防疫站，后又经解散、再重组，及至2002年，再度撤销卫生防疫站，将防疫站一分为二，成立了疾控中心和卫生监督所。

　　2002年由防疫站分拆为疾控和卫生监督两个部门之后，疾控中心成为事业单位，主要从事疾病预防控制、卫生保健、监测、公共卫生事件处理等职能，类似“技术部门”，而将执法权划归卫生监督所，实行了技术与执法的分开。

　　在财政拨款体制上，疾控中心属于差额拨款单位，而卫生监督所则实行公务员管理，属于全额拨款单位(事实上也并未真正落实)。

　　这一改革不仅实现了权责的分离，同时也带来利益的分割问题。在防疫站时期，收入来源主要是疫苗接种费、卫生检测费、管理费和监督执法罚款。分离之后，最为丰厚的执法罚款收入没了，疾控收入则主要来源于疫苗接种费和卫生检测费、管理费，另加预防门诊收入。


　　由于疾控中心必须承担公共卫生的监测、预防、控制，名义上为事业单位，但由于财政上实行差额拨款，又不得不实行创收。再加上一类苗免费、财政补贴不到位，基层疾控也随之陷入困顿，走向趋利化。

　　成立疾控局的呼声也在疾控体系内部普遍存在，在现时隶属卫生局管辖之下，各级疾控之间缺乏纵向一体化管理，在经费安排上，专项经费也常遭卫生局截留或挪作他用。

　　改革带来的另一个负面效果是在实际工作中，疾控和监督矛盾不断，互相扯皮。由于没有执法权，疾控要对公共卫生场合、企业进行检测，必须取得监督部门协助，否则被检测单位置之不理，疾控无法对卫生情况进行有效的检测。而监督部门又由于没有检测技术手段，处罚之前又要依赖疾控中心出具检测报告，疾控出具检测报告要收取监测费。

　　“疾控不想把检测费分给监督，监督也不想把罚款分给疾控。”谢文源说。

　　体制矛盾之下，是计划免疫工作存在的隐忧，一些常规工作如监测、检查、指导、培训不能正常开展，卫生部2004年调查显示，全国以县为单位，卡介苗、脊灰疫苗、百白破联合疫苗、麻疹疫苗接种率低于85%的县分别有11个、28个、33个和37个，分别约占抽样单位的4%、10%、12%和13%，与1991年“284个调查县中只有1个未达85%”的审评结果相比下降明显。

　　“多年来计划免疫工作所取得的巨大成绩，以及疫苗针对的相应传染病被控制的大好局面，将会溃之一旦，计划免疫工作将会出现滑坡。”杨杨说。