[转移贴]埃博拉出血热诊疗方案（2014年第1版）

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埃博拉出血热是由埃博拉病毒引起的一种急性传染病。主要通过接触病人或感染动物的血液、体液、分泌物和排泄物等而感染，临床表现主要为突起发热、呕吐、腹泻、出血和多脏器损害，病死率高，目前在西非流行的扎伊尔型病死率为53%。
    本病于1976年在非洲首次发现，主要在乌干达、刚果、加蓬、苏丹、科特迪瓦、南非、几内亚、利比里亚、塞拉利昂、尼日利亚等非洲国家流行。2013年12月几内亚出现埃博拉出血热疫情，逐渐蔓延至利比里亚、塞拉利昂，并有病例输入至尼日利亚、塞内加尔、美国、西班牙。截至2014年10月8日，各国共报告病例8399例，其中死亡4033例，尼日利亚和塞内加尔分别自9月5日和8月29日之后无新发病例报告。9月初刚果共和国出现一起埃博拉出血热暴发疫情，共计报告71例，其中死亡43例，经世界卫生组织确认，此起疫情与西非没有关联。
一、病原学
埃博拉病毒属丝状病毒科，为不分节段的单股负链RNA病毒。病毒呈长丝状体，可呈杆状、丝状、“L”形等多种形态。毒粒长度平均1000nm，直径约100nm。病毒有脂质包膜，包膜上有呈刷状排列的突起，主要由病毒糖蛋白组成。埃博拉病毒基因组是不分节段的负链RNA，大小为18.9kb，编码7个结构蛋白和1个非结构蛋白。
埃博拉病毒可在人、猴、豚鼠等哺乳类动物细胞中增殖，对Vero和Hela等细胞敏感。
埃博拉病毒可分为本迪布焦型、扎伊尔型、莱斯顿型、苏丹型和塔伊森林型。其中扎伊尔型毒力最强，苏丹型次之，莱斯顿型对人不致病。不同亚型病毒基因组核苷酸构成差异较大，但同一亚型的病毒基因组相对稳定。
埃博拉病毒对热有中度抵抗力，在室温及4℃存放1个月后，感染性无明显变化，60℃灭活病毒需要1小时，100℃5分钟即可灭活。该病毒对紫外线、γ射线、甲醛、次氯酸、酚类等消毒剂和脂溶剂敏感。
二、流行病学特征
   （一）传染源。
埃博拉出血热的患者是主要传染源，尚未发现潜伏期病人有传染性;感染埃博拉病毒的大猩猩、黑猩猩、猴、羚羊、豪猪等野生动物可为首发病例的传染源。
目前认为埃博拉病毒的自然宿主为狐蝠科的果蝠，但其在自然界的循环方式尚不清楚。
（二）传播途径。
接触传播是本病最主要的传播途径。可以通过接触病人和被感染动物的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物感染。
病人感染后血液和体液中可维持很高的病毒含量。医护人员、病人家属或其他密切接触者在治疗、护理病人或处理病人尸体过程中，如果没有严格的防护措施，容易受到感染。
虽然尚未证实空气传播的病例发生，但应予以警惕，做好防护。
据文献报道，埃博拉出血热患者的精液、乳汁中可分离到病毒，故存在相关途径传播的可能性。
    （三）人群易感性。
人类对埃博拉病毒普遍易感。发病主要集中在成年人，可能与其暴露或接触机会较多有关。尚无资料表明不同性别间存在发病差异。
三、发病机制与病理改变
关于发病机制和病理改变研究较少。
埃博拉病毒具有广泛的细胞嗜性。病毒进入机体后，可能在局部淋巴结首先感染单核细胞、巨噬细胞和其他单核吞噬系统的细胞（mononuclear phagocytic system，MPS）。当病毒释放到淋巴或血液中，可以引起肝脏、脾脏以及全身固定的或移动的巨噬细胞感染。从MPS细胞释放的病毒可以感染相邻的细胞，包括肝细胞、肾上腺上皮细胞和成纤维细胞等。感染的MPS细胞同时被激活，释放大量的细胞因子和趋化因子，包括白细胞介素2、6、8和肿瘤坏死因子（TNF）等。这些细胞活性物质可增加血管内皮细胞的通透性，诱导表达内皮细胞表面粘附和促凝因子，以及组织破坏后血管壁胶原暴露，释放组织因子等，引起弥散性血管内凝血（DIC）、休克，最终导致多器官功能衰竭。
主要病理改变是皮肤、黏膜、脏器的出血，多器官可以见到灶性坏死。
四、临床表现
潜伏期：2-21天，一般为5-12天。
感染埃博拉病毒后可不发病或呈轻型，非重病患者发病后2周逐渐恢复。
（一）初期。
典型病例急性起病，临床表现为高热、畏寒、头痛、肌痛、恶心、结膜充血及相对缓脉。2-3天后可有呕吐、腹痛、腹泻、血便等表现，半数患者有咽痛及咳嗽。
病人最显著的表现为低血压、休克和面部水肿。
（二）极期。
病程4-5天进入极期，可出现神志的改变，如谵妄、嗜睡等，重症患者在发病数日可出现咯血，鼻、口腔、结膜下、胃肠道、阴道及皮肤出血或血尿，少数患者出血严重，多为病程后期继发弥漫性血管内凝血（DIC）。并可因出血、肝肾功能衰竭及致死性并发症而死亡。
病程5-7日可出现麻疹样皮疹，以肩部、手心和脚掌多见，数天后消退并脱屑,部分患者可较长期地留有皮肤的改变。
由于病毒持续存在于精液中，也可引起睾丸炎、睾丸萎缩等迟发症。
90%的死亡患者在发病后12天内死亡(7-14天)。
五、实验室检查
   （一）一般检查。
血常规：早期白细胞减少和淋巴细胞减少，随后出现中性粒细胞升高和核左移。血小板可减少。
尿常规：早期可有蛋白尿。
生化检查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。
凝血功能：凝血酶原（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长，纤维蛋白降解产物升高，表现为弥散性血管内凝血（DIC）。
   （二）血清学检查。
1.血清特异性IgM抗体检测：多采用IgM捕捉ELISA法检测。
2.血清特异性IgG抗体：采用ELISA、免疫荧光等方法检测。
   （三）病原学检查。
1.病毒抗原检测：由于埃博拉出血热有高滴度病毒血症，可采用ELISA等方法检测血清中病毒抗原。
2.核酸检测：采用RT-PCR等核酸扩增方法检测。一般发病后一周内的病人血清中可检测到病毒核酸。
3.病毒分离：采集发病一周内患者血清标本，用Vero细胞进行病毒分离。
六、诊断和鉴别诊断
    （一）诊断依据。
应根据流行病学史、临床表现和相关病原学检查综合判断。流行病学史依据为：
1.发病前21天内有在埃博拉传播活跃地区居住或旅行史；
2.发病前21天内，在没有恰当个人防护的情况下，接触过埃博拉患者的血液、体液、分泌物、排泄物或尸体等；
3.发病前21天内，在没有恰当个人防护的情况下，接触或处理过来自疫区的蝙蝠或非人类灵长类动物。
     （二）病例定义。
1.留观病例。
具备上述流行病学史中第2、3项中任何一项，并且体温＞37.3℃者；具备上述流行病学史中第1项，并且体温≥38.6℃者。
2.疑似病例。
具备上述流行病学史中符合流行病学史第2、3中任何一项，并且符合以下三种情形之一者：
（1）体温≥38.6℃，出现严重头痛、肌肉痛、呕吐、腹泻、腹痛；
（2）发热伴不明原因出血；
（3）不明原因猝死。
3.确诊病例。
留观或疑似病例经实验室检测符合下列情形之一者：
    （1）核酸检测阳性：患者血液等标本用RT-PCR等核酸扩增方法检测，结果阳性。若核酸检测阴性，但病程不足72小时，应在达72小时后再次检测；
（2）病毒抗原检测阳性：采集患者血液等标本，用ELISA等方法检测病毒抗原；
（3）分离到病毒：采集患者血液等标本，用Vero、Hela等细胞进行病毒分离；
（4）血清特异性IgM抗体检测阳性；双份血清特异性IgG抗体阳转或恢复期较急性期4倍及以上升高；
（5）组织中病原学检测阳性。
（三）鉴别诊断。
需要和以下疾病进行鉴别诊断：
1.马尔堡出血热、克里米亚刚果出血热、拉沙热和肾综合征出血热等病毒性出血热。
2.伤寒。
3.恶性疟疾。
4.其他：病毒性肝炎、钩端螺旋体病、斑疹伤寒、单核细胞增多症等。
七、病例处置流程
（一）留观病例。
1.符合流行病学史第2、3项的留观病例，按照确诊病例的转运要求转至定点医院单人单间隔离观察，动态监测体温，密切观察病情。及时采集标本，按规定在定点医院达到生物安全2级防护水平的实验室相对独立区域内进行临床检验；按规定送疾病预防控制中心进行病原学检测。
符合下列条件之一者可解除留观：
（1）体温恢复正常，核酸检测结果阴性；
（2）若发热已超过72小时，核酸检测结果阴性；
（3）仍发热但不足72小时，第一次核酸检测阴性，需待发热达72小时后再次进行核酸检测，结果阴性。
2.对仅符合流行病学史中第（1）项标准的留观病例，按照标准防护原则转运至定点医院单人单间隔离观察，动态监测体温，密切观察病情。
符合下列条件之一者可解除留观：
（1）诊断为其它疾病者，按照所诊断的疾病进行管理和治疗；
（2）体温在72小时内恢复正常者；
（3）发热已超过72小时，而且不能明确诊断为其它疾病的，进行核酸检测结果阴性。
（二）疑似病例。
按照确诊病例的转运要求转至定点医院单人单间隔离观察治疗。及时采集标本，按规定在定点医院达到生物安全2级防护水平的实验室相对独立区域内进行临床检验；按规定送疾病预防控制中心进行病原学检测。
　　1.病原学检测阳性，转为确诊病例，进行相应诊疗；
　　2.若发热已超过72小时，采样进行病原学检测，阴性者排除诊断，解除隔离；
    3.若发热不足72小时，病原学检测阴性，需待发热达72小时后再次进行病原学检测，仍阴性者排除诊断，解除隔离。
    （三）确诊病例解除隔离治疗的条件。
    连续两次血液标本核酸检测阴性。
    临床医师可视患者实际情况，安排其适时出院。
八、治疗
尚无特异性治疗措施，主要是对症和支持治疗，注意水、电解质平衡，预防和控制出血，控制继发感染，治疗肾功能衰竭和出血、DIC等并发症。一般支持对症治疗：卧床休息，少渣易消化半流质饮食，保证充分热量。
补液治疗：有证据表明，早期补液，维持水电解质和酸碱平衡治疗，可明显提高存活率。可使用平衡盐液，维持有效血容量；加强胶体液补充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，预防和治疗低血压休克。
保肝抗炎治疗：应用甘草酸制剂。
出血的治疗：止血和输血，新鲜冰冻血浆补充凝血因子，预防DIC。
预防及控制继发感染：应减少不必要的有创操作，严格无菌操作，及时发现继发感染。一旦发生继发感染，应早期经验性应用抗生素。
肾功能衰竭的治疗：必要时行血液净化治疗。
呼吸衰竭的治疗：及时行氧疗等呼吸功能治疗。
病原学治疗：未经过人体学试验的三联单克隆抗体（ZMapp），在紧急状态下被批准用于埃博拉出血热患者的治疗。目前已有7人接受此治疗，5人获得较好疗效；恢复期血清治疗曾在小范围内应用，亦似有较好的效果，但和ZMapp一样，还有待于在应用时机、不良反应等方面做进一步观察，目前无法推广应用。