生物标志物p16助力宫颈病变临床诊治（HPV/宫颈癌）

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　宫颈癌是中国女性第二大最常见的恶性肿瘤，每年新发病例约13万，占世界总发病数的28%，每年约有2万中国女性死于宫颈癌。导致宫颈癌的主要原因是人乳头瘤病毒（HPV）的持续感染，超过99%的宫颈癌都由高危型HPV引起，从正常宫颈发生病变继而进展到宫颈癌大概约需8-12年。宫颈癌癌前病变即宫颈上皮内瘤样病变（CIN）按严重程度可分为CIN1、CIN2和CIN3，不同阶段对应的治疗策略也不同。

　　日前，为加强妇产科学术交流，提高妇产科医师临床诊治水平与科研能力，2014年中国妇产科学术会议在福州召开。北京大学人民医院妇科赵昀博士在主题发言中，特别强调了生物标志物p16 INK4a在宫颈病变诊治中的作用，呼吁应尽早对CIN进行准确分级，并且指出只有合理管理CIN，才能真正降低宫颈癌发病率和死亡率。

　　近年来，随着生物标志物的应用日益增多，p16INK4a逐渐受到广大临床医生的重视，它有助于辅助H&E判读，可显著提高CIN2、CIN3准确性和病理医师之间诊断的一致性。2012年，美国病理学会（CAP）和美国阴道镜与宫颈病理学会（ASCCP）的指南建议，使用特定克隆号（E6H4）的p16INK4a抗体作为检测HPV感染是否影响到细胞周期调控的生物标志物，该克隆号是全球唯一获得IVD认证的p16INK4a抗体。在世界卫生组织2014年出版的《女性生殖器官肿瘤分类》（WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs）第4版中，明确指出宫颈、外阴和阴道鳞状上皮病变的诊断采用LAST（Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization of HPV-associated Neoplasia）术语，应用二级分类命名法LSIL（Low grade squamous intraepithelial lesion） 和HSIL（High grade squamous intraepithelial lesion），有利于诊断的一致性和可重复性，推荐使用p16INK4a作为辅助LSIL和HSIL诊断的分子生物学指标。

H&E染色无法满足临床对可重复性、一致性的要求

　　在目前宫颈病变的诊疗过程中，临床医生主要依据组织病理学结果进行诊疗。目前，常用的宫颈组织诊断方法为苏木精－伊红染色法（H&E），但H&E染色法受取材及制片过程影响，以及病理医生教育背景和诊断经验等人为主观因素的影响较大，诊断术语不一致，从而导致不同医疗机构之间诊断结果可重复性较低，影响诊断结果的客观性，进而导致临床处理发生问题。

　　在CIN2诊断中，这种不客观的表现尤为突出。CIN2被称为组织学诊断的“ASCUS”（非典型鳞状上皮细胞），是不明确的生物学范畴，存在大约2/3的高度鳞状上皮内病变（HSIL）和1/3的低度鳞状上皮内病变（LSIL），因此给病理医生作出准确的判断带来难度。目前CIN2的H&E诊断结果一致性较低；即便是在病理医生严格受训的美国，医生对同一病例的诊断也存在较大分歧。

　　对H&E诊断在不同医师间一致性的研究发现，诊断为良性时，Kappa 值0.52，显示一致性水平中等；诊断为CIN1时，Kappa值0.24，一致性水平一般；结果为CIN3+时，Kappa值0.61，一致性水平较好；而CIN2时Kappa值仅为0.20，一致性水平较差，因此，临床上迫切需要更为客观、准确的诊断标准。

p16INK4a：提高CIN判读准确性，指导宫颈癌临床诊疗

　　由CAP和ASCCP的LAST项目研究，通过对6,063篇摘要、1,210篇全文以及452组数据分析进行回顾，形成关于HPV组织病理学的命名推荐，参与讨论的涵盖病理和临床专业的44位委员与13位专家得出共识：采用二级命名法（LSIL和HSIL）更具可重复性，有利于病理医师和临床医师之间的交流。此外，加入p16INK4a检测可帮助对CIN进行更准确的分级。建议对临床医生较难处理的CIN1-CIN2样本，p16INK4a阳性时，可归为HSIL，判为CIN2；p16INK4a阴性则可判为CIN1，归为LSIL。

　　此外，LAST项目还证实，p16INK4a的应用对提高诊断一致性具有高质量证据，推荐在以下四种情况中使用p16INK4a： HSIL和类似非肿瘤性病变需要鉴别诊断时，如不成熟鳞化、萎缩、修复性上皮增生及人工操作所致假象；有疑问的CIN2；不同阅片人诊断意见不同；HPV检测、细胞学阴道镜提示有高级别病变可能，但组织学诊断为阴性。

　　尽管LAST项目不推荐病理科医师将p16INK4a应用于正常和CIN1的诊断，但大量研究数据证实，p16INK4a阳性的CIN1患者向高级别病变进展可能性更大。美国克里夫兰医学中心相关研究数据表示，CIN1/p16INK4a阳性进展为CIN2+的可能性为20.2%，远高于CIN1/p16INK4a阴性（4.1%）。因此，p16INK4a有助于判断低级别宫颈病变患者预后，为临床医生随访和治疗提供有力依据。

　　ASCCP发布的2013年《宫颈癌筛查和癌前病变管理指南》指出，对于阴道镜下活检明确的CIN1病例，建议采用细胞学密切随访；若阴道镜检查发现CIN2+以上病例，大多数可以采用切除性或破坏性治疗（青春期女性和年轻女性除外）。根据SEER研究统计，25岁以下女性宫颈癌发病率仅为1.5/100,000。由于LSIL患者在6-12月内进展为宫颈癌的风险较低，且年轻女性感染多为新增病例，90%可在2-3年内消退，所以推荐采取保守管理方式；建议CIN2/p16INK4a阴性的年轻女性，每6个月进行一次细胞学检查或每12个月进行一次HPV检测。对大多数HSIL患者可采取类似CIN2/CIN3的管理方式，对CIN3病例，建议采取切除性或破坏性治疗；对CIN2或未明确级别的病例，可以每6个月进行一次细胞学和阴道镜检查，若病变持续24个月、阴道镜检查不满意、病变面积增大或阴道镜检查较之前加重，则给予治疗。

　　赵昀博士的发言中，提及在对一位53岁女性宫颈癌术后患者进行检查时，发现阴道镜图像不典型，与细胞学检查结果AGC-N（非典型腺细胞倾向瘤变）存在矛盾，而通过病理活检H&E染色能看到阴道壁存在异型腺体，加染p16INK4a和ki-67（细胞增殖指数）后，p16INK4a的弥漫性胞浆和胞核着色，ki-67的细胞增殖指数的显著增高，给宫颈腺癌阴道转移提供了有力的证据。由此可见，通过生物标志物p16INK4a，不仅有助于病理科医生明确诊断，并且可以帮助临床医生更全面的认识癌前病变和宫颈癌的特点，有助于对患者选择更合理的方式，有效管理宫颈癌前病变，进而降低宫颈癌发病率和死亡率。