H7N9讨论话题1，话题2的信息汇总

cao1976

H7N9讨论话题1：按照现有的相关方案，在H7N9防控过程中，您遇到了哪些问题需要解决？对现有的H7N9防控方案、调查方案、强化监测实施方案、标本采集及实验室检测、诊疗方案等，您有哪些改进建议？
H7N9讨论话题2：您所在的地区有条件的医院开展H7N9核酸检测了吗？即医院先进行检测，阳性的才送到CDC进行复核！

cao1976

A老师：
不同省遇到的问题不同，北方地区活禽交易与南方差别较大，人的暴露风险不同，发病水平不同。要想做好防控工作，就要分类管理，国家评估出不同的风险地区（可分为3级），监测方案和防控方案应有所区别、各有侧重，但原则要一致，认识要统一，思想要大同，行动要规范。

1级地区：广东、浙江、江苏等疫情高发省份；2级地区：四川、河南、山东等疫情中发省份；3级地区：吉林、黑龙江、新疆等疫情低发省份。

1级地区相关方案的制定，要充分发挥相关各省的能动性，可考虑让其结合本地实际情况制定最符合其本地特点的有针对性的方案。

比如高致病禽流病变异的问题，只有广东敢做，别的省不做，要想了解全国情况，国家可以近期搞一个大规模的横断面调查，与动物疫控部门联合，派出CFETP学员、兽医FETP学员、其他相关人员等，亲自到各省采活禽市场环境和禽类器官标本，就知道到底有多少比例是高致病的。

B老师：
我市有若干家医疗机构能开展禽流感核酸检测，无论其检测结果是否阳性，一旦启动流程，样本均需送区疾控中心检测（阳性送市疾控中心复核）。核酸检测阳性对医院而言要做的是立即达菲治疗，同时报告区疾控中心并采样送检，配合流调。

启动流程的条件：临床表现加流行病史，同时有院内专家组的会诊意见。否则单凭个人诊断或枉或纵，这样也是合理使用疾控的有限资源。以上供酌。

C老师：
我市暂时没有发现H7N9，全市只有我中心有检测能力！
个人感觉防控H7N9各部门联防联控困难较大，利益不同，考虑不同，难形成合力，有效措施难落实！

D老师：
未发现疫情地区的市场消毒咋强化？市场管理的找不到相关标准，卫生也没有这个标准。

E老师：
关于H7N9防控，我在实际工作遇到的一个问题是，流调方案中有一套调查表，易感基因课题是另一套调查表，两套调查表的内容不完全一致！

现场通常只能去一回，将两套调查表整合为一套，在需要的地区是有一定必要的。

流调方案中的调查表，没有现住地址，只有户籍地址，现住地址的流行病学意义远大于户籍地址。易感基因调查问卷，存在同样的问题。

另外还有一个医院送样流程的问题，符合什么样条件的病例需要往CDC送样？一个城市如果三甲医院比较多，疑似病例又比较多，医疗机构都往一家CDC送样，送样的标准又比较低，这就真够CDC从事检验人员忙的了！之前的不明原因肺炎监测须有院内专家组先排查，符合条件的才送样。

F老师：
很赞同三级以上医院初筛，疾控复合，否则新版诊疗方案疑似病例把甲型流感病毒抗原阳性给去掉后，医院把有禽类接触史和流感样症状者就报告，有时症状很轻，因为医院不能做，报告疑似病例后疾控就得前去调查取样，实验室还得准备人员做实验，很浪费人力物力。然后一检测有时连流感都不是。

G老师:
我们是先报不明原因肺炎，采样检测排查。不然不接，否则医院能送一大堆来。

E老师:
应该走这个流程，院内专家组会诊签字，符合不明原因肺炎的，才送检。

G老师:
疾控检测不收费，医院这方面很积极，不控制的话，真是受不了啊！流调检验都撑不住，一到流感流行季节就不用干别的了！

H老师：
其实可以考虑下收费。上头能搞下政策就好了。送ICU的人，花个几大百检查算是收费低的项目了。

I老师：
H7N9实验室检测，定点医院应开展核酸初筛，阳性的疾控进行复核。

J老师：
我对禽流感强化监测实施方案比较迷茫，感觉方案里有些内容不太合适。强化监测界定的范围太大，疾控中心实验室根本扛不住。医院医生由于种种原因，对强化监测对象把关不严，经常是送到疾控实验室的监测标本太多。医院为了规避责任，死咬方案。疾控又不同于医院，各种加班几乎没有任何补助。方案里有些地方太模糊，疾控实验室最倒霉啊！一个县区范围内有10家以上二级医疗机构太正常了，全按方案采样，疾控实验室根本扛不住。

K老师：
我们目前是要求送样之前必须有会诊。会诊专家一致意见认为无法排除才送，这样要好一些。

L老师：
我这边医院没开展检测项目，只有送疾控检测，所以建议诊疗方案里加入医院开展检测项目，初筛阳性后再报告，否则真的是累死疾控人还说你没效率！

M老师：
个人觉得，诊断是临床医生的事，行政干预不必太多。卫生行政部门对医生诊断的准确性、及时性进行考评即可。

另外，H7N9上呼吸道标本阳性率低，发病早期无明显咳痰时，很难留取下呼吸道标本。这些都是早期诊断的现实问题。

对那些没有明确流行病学史的，临床复核病毒性肺炎的，如何诊断？说到这里，这是我国医院对CAP尤其是病毒性肺炎病原学诊断的系统问题。

N老师：
我觉得H7N9防控比较重要的就是要把源头管好，也就是活禽的问题；这个如果管不好，最重要的就是减少重症和死亡，这里比较重要的就是病例的早期识别和治疗，早期识别要做好流行病学史询问，还有做好不明原因肺炎监测。

O老师：
目前H7N9监测的核心目标是尽可能早的发现可能出现因突变造成出现的人传人，避免出现大的疫情，甚至出现大流行，这是流感本省的特性决定的，这是投入大量公共卫生资源的主要目标。

活禽市场必须关闭，这是早晚的事，必须让这种落后的动物源食品供应链退出历史舞台。否则，即使H7N9下去了，其它的新发传染病同样会在中国发生。烈性新发传染病的发生大多都是这种落后的动物养殖或销售模式造成的。MERS、禽流感、SARS，包括布病再发。

E老师：
H7N9和野禽迁移也有关。

O老师：
野禽迁移可能是源头，没有这条食品供应链放大作用，兴风作浪的风险大大降低。这不只有是个禽流感的问题，是下一个新发传染病还可能在这些粗放的家禽畜或者驯养的野生动物中产生。

E老师:
这个早检早治流程图有问题，没有加入原有的长年实行的不明原因肺炎院内专家组诊疗程序。

2017版诊疗方案，有较大的可能性并未经过CDC相关专家的论证，临床专家就制定了后面的“早检早治流程图”。所以可以看到，两个流程图的流程差异是比较大的。

O老师:
不关活禽市场，其它忙乎收效甚微。可以去查资料。李克强总理讲的很有道理，就是规模化养殖、规模化销售，这是未来的大方向。

活禽市场退出市场舞台，国家今年已经下发文件，但也是点题政策，这步棋香港花了30年，所以还需要时间。不只是活禽，活畜，野生动物驯养和销售都是火山口，未来必出问题。

很多地方已经永久关闭了，也没见那些地方坏了多大事，确实经济利益会受损失。但是暂时的，正好是调整产业结构的机遇期。充分的数据事实证明是可行的，对防范H7N9是有效的。其它更多的地方都是鸵鸟心态。

P老师：
我们是永久关闭了，但是比较麻烦的流动摊贩没办法管理，还有老百姓过年前后吃活禽的观念也难以改变，集中屠宰企业也有其产能是远远过剩的，但是他们供应的杀白禽价格高，白条禽销售户不会去拿，还是宁愿自己购进活禽杀白销售。

O老师:
所以还有很多工作要做，改变是痛苦的，难道你们还要开放？我们省长令地市永久关闭，可能要修改，要求所有县级城区关闭。怎么防范下一个新发烈性传染病？怎么防范下一波流感大流行？这是最关键的。H7N9只是个小葱。

P老师：
季节性流感的疾病负担应该是远远高于H7N9的，只不过其是新发传染病，更容易让人关注。

Q老师：
永久关闭是好的，如果短时间关了再开，真正意义不大，关健在于市场重开后进入的鸡必须安全，这块目前也是没人管的。

R老师：
我遇到的主要问题就是医院没有个可行流程，只要怀疑就送CDC，增加工作量不说，关键是人员没有成就感，觉得白做。医院把疾控当检验科了。

S老师：
有人做过H7N9的成本效益分析吗，这样大规模的禁止活禽交易，虽然确实有效果，但是对于一个发病率并不高的传染病来说，是否真的有必要？

O老师：
不只是H7N9的问题，对人的健康是个永久的威胁，流感大流行的威胁，下一个新发传染病的威胁！

T老师：
过去流感大流行其实是和当时生活医疗条件有很大关系的，能否直接推论到现在？

O老师：
活禽市场完成的疾病负担，现在看到的只是冰山一角。流感大流行流行起来，医疗条件只能降低病死率。

M老师：
现在的专业人员不缺知识，缺的是执行，好的措施，落实起来，掣肘环节太多。

E老师:
所以需要进群交流，把各自想说的话，都说出来。别都只顾自己部门的小利益，无大局意识，无团队整体意识！

M老师：
推动不易。比如大家都知道源头在活禽和活禽市场，但关闭不了。大家也都知道，病原学检测应该交给医院，诊断权交给医院，医生对诊断负责，对治疗负责。

E老师:
一步步来。跨系统的业务人员先在下面交流，把意见统一了，行政层面落实就不远了。