柳叶刀综述：登革热来袭 你准备好了吗？

rentianyixu

登革热是登革病毒经蚊媒传播引起的急性虫媒传染病。过去的几十年中，登革病毒在各个国家、跨区域范围迅速传播，从而导致疾病大流行、重症登革热病例数量激增、热带国家多种登革病毒血清型大范围流行以及欧美国家境内的本土传播。

如今，登革热病毒被视为人类最常见、传播速度最快的蚊媒病毒性疾病。近年来登革热疫情呈现上升趋势，国内散发疫情并不罕见，如近期广东省卫计委就报告了该省今年首例本地感染登革热病例，国家卫生计生委也发布了《登革热诊疗指南（2014 年第 2 版）》。由此可见，登革热距离你我并不遥远。那么，登革热来袭，你准备好了吗？古巴佩德罗·库里热带医学研究所 Guzman 教授和美国加州大学公共卫生学院 Harris 博士为此共同撰写了一篇文章，就登革热的病毒学、发病机制、免疫学、抗病毒治疗、传播媒介应对策略等防控研究做一综述。该文章近期发表于 Lancet 杂志上。

登革热地域分布

登革病毒分为四种血清型，主要通过伊蚊传播。现在，登革热已从一种散发疾病演变成为一种引发全球关注的重大公共卫士问题，其所带来的社会和经济影响，也随着疾病流行范围的扩大、病例数量的激增以及疾病严重程度的升级而逐渐增大。

图 1. 红色、橙色、浅粉依次表示登革热病例数量的高、中、低。从图中可见，我国南方属于红色 - 高发区。

病毒学

登革热的传播与人、蚊子、病毒和环境因素之间的相互作用密不可分。登革病毒四种血清型具有遗传多样性，在氨基酸水平上差异较大（一致性约为 60%-75%），同一血清型的病毒在氨基酸水平上有 3% 的差别、在核苷酸水平有 6% 的差别，从而在系统发育上分为不同的基因型和分支。

血清型和分支间的遗传变异成为十分关键的因素，它决定了登革病毒不同的病毒适应性、毒力以及潜在流行传播趋势。例如，具有复制优势的病毒株相较于复制能力弱的病毒株，可在人群和蚊子种群中迅速繁殖与传播，有可能最终取代适应性差的种株。

病毒的遗传特性还影响宿主预先存在的免疫应答以及宿主整体抗病毒免疫反应，从而使得不同血清型和分支所引发的临床表现各异、病情轻重不一。此外，个体在急性发病期体内登革病毒的种群遗传结构可能对疾病预后起重要影响。

登革热病例新分类标准

登革病毒感染后经过 4-8 天的潜伏期，所引起患者的症状轻重不一，更多者无症状或呈亚临床感染状态，经过自限性过程可痊愈；同时也有少部分人病情恶化成重症病例，主要表现为血浆渗漏伴或不伴出血。

患者常急性起病，历经三个病程阶段：急性发热期、极期和恢复期。极期约开始于退热之时，该阶段毛细血管渗透性增加伴红细胞比容升高，导致低血容量性休克、器官衰竭、代谢性酸中毒、弥散性血管内凝血和严重出血。重症登革热患者可出现肝炎、神经系统疾病、心肌炎、无血浆渗漏的严重出血或休克。

如果未经治疗，患者死亡率可高达 20%；而通过静脉补液与恰当的病人护理，可使死亡率降到不足 1%。有研究显示，所调研的成年登革热患者中有 57% 的人在病愈后 2 年仍出现持续的症状如关节痛或疲劳，该现象值得进一步深入研究。

诊断方法

可选择的诊断方法包括使用试剂盒检测病毒或其组分（基因组和抗原）、检测宿主对病毒的免疫应答。而选择何种试剂盒则取决于样本收集时间以及检测目的。

患者开始发热后约 4-5 天即可检测得到病毒血症，且病毒血症与发热持续时间密切相关。初次感染时，抗登革病毒 IgG 抗体产生相对缓慢。开始发热后 8-10 天血清滴度较低，而开始发热后约 5 天时间即可检测得到抗登革病毒 IgM 抗体，且该抗体可持续 2-3 月。再次感染时，IgG 抗体迅速增加，发热后不久可检测滴度就很高了。在某些情况下，抗登革病毒的 IgM 抗体有可能检测不到。

诊断登革热最佳临床化验取材是患者血清样本，其次为血浆、血液和组织样本（如肝、脾、淋巴结、肺及死亡病例脑组织等）。

诊断实验方法有多种：

1. 常规诊断首选 C6/36 白纹伊蚊细胞系分离登革病毒；

2. 诊断敏感性最高的方法则为蚊子接种繁殖；

3. 鉴别病毒血清型可选用免疫荧光血清型特异性单克隆抗体试剂盒，或者逆转录酶 - 聚合酶链反应（RT-PCR）法，RT-PCR 和实时 RT-PCR 技术已成为基因组检测的首选方法。

4. 提取病毒 RNA，可采集患者的血清、血液、血浆、组织（包括福尔马林固定的标本）、滤纸回收的血液以及新鲜唾液。

目前，已有很多 RT-PCR 和实时 RT-PCR 检测操作流程可供参考，但几乎还没有成熟操作经过仔细校验。5. 检测到抗登革病毒 IgM 抗体，提示近期感染或活动性感染，该法是目前实验室监测疫情使用范围最广的方法。不同规格的 ELISA 试剂盒检测 IgM 抗体的敏感性和特异性有所不同。另有研究提出，使用血清、唾液和尿液检测 IgA 和 IgE 抗体，可作为诊断登革热的替代实验方法。6. 血凝抑制试验、IgG ELISA 以及中和试验法，有助于发现既往感染史。其中，中和试验时测定抗登革病毒抗体特异性最高的方法。病毒蚀斑减少中和试验（PRNT）一直广泛用于血清流行病学调查和疫苗研究，但不同实验室间的可重复性较低。目前，已发展多种诊断和预后检测技术，用于在疾病早期阶段识别重症病例；研究发现，病毒血症和 NS1 水平与疾病严重程度相关，但仍需未来进一步研究；超声检查法可作为预测登革热疾病严重程度的有效辅助手段；对患者进行基因芯片分析，有助于发现影响病情轻重的基因因素。

致病机制

重症登革热的病理生理基础涉及多个因素，机体保护应激与病理改变取决于宿主遗传 / 免疫背景和病毒因素。（1）宿主出现登革出血热 / 登革休克综合征的相关风险因素

（2）抗体依赖性增强作用

（3）T 细胞反应

（4）细胞因子风暴和血管渗漏

（5）激活补体

（6）自身免疫

干预措施

（1）疫苗

较为理想的登革热疫苗应具备以下几个特征：

• 成人和儿童使用安全；
• 避免抗体依赖性增强作用与发生病理反应；
• 接种便捷仅需 1-2 剂；
• 诱导维持反应原性和免疫原性的平衡；
• 遗传稳定；
• 刺激产生中和抗体和 Th1 细胞介导的免疫；
• 诱导产生长久的免疫力和保护作用；
• 易于储存和运输；
• 价格低廉。
  
  

而当前登革疫苗研制中所面临的困难挑战包括：

• 存在激发抗体依赖性增强反应的可能；
• 疫苗必须是四价的；
• 登革病毒血清型并不能诱导维持长久的异型免疫；
• 没有理想的动物模型供免疫学研究；
• 体现病毒毒力的标志物尚不成熟；
• 有关疫苗保护作用的理论还不完全清楚；
• 再次感染（特别是距离初次感染时间间隔很长）可能导致重症登革热；
• 应评价候选疫苗在不同地域、不同传播模式下的效能。
  
  

（2）抗病毒药

目前，美国食品和药物管理局（FDA）还没有正式批准任何药物用于抗登革热的治疗，但人们已在药物研制方面投入了大量努力，主要从病毒和宿主两个方向进行研发：针对病毒的入侵细胞步骤、病毒活性酶、病毒核酸翻译、RNA 复制过程；针对宿主活性酶类以及免疫反应或血管渗漏方面。如今，已完成了三个抗登革热治疗候选药物（氯喹、balapiravir 和口服皮质类固醇治疗）的随机对照临床试验。结果显示，氯喹在体外实验中具有抑制病毒复制的作用，但并不缩短病毒感染、病毒血症或 NS1 抗原病毒血症的持续时间，且附带一定的不良反应。balapiravir 是一种核苷类似物的前药、丙肝体内复制的聚合酶抑制剂，虽然该药临床耐受性较好，但却并不显著改变登革病毒的病毒动力学或血浆细胞因子浓度，也不缩短发热时间。

登革病毒感染的早期阶段口服泼尼松龙的结果显示，虽没有延长病毒血症时间或诱导不良反应，但也没有对临床、血液学或病毒学产生影响。

（3）防控传播媒介

现有蚊媒防控策略不见成效，因此有必要制定新的防控管理方法。其中，一个重大进展就是将果蝇的共生菌 - 沃尔巴克氏菌引入埃及伊蚊，该法使蚊子寿命缩短，从而直接阻断登革病毒的传播。该生物干预措施成功的关键在于，感染沃尔巴克氏菌的蚊子在本土埃及伊蚊种群中的生产适应性与稳定性。

此外，还有研究对埃及伊蚊进行基因修饰，使携带显性致死基因（RIDL）的雄蚊进入蚊子种群，从而实现生物干预，阻断登革病毒的传播途径。

除了生物干预措施，目前还有研究正在研发新型化学制剂，用来改善蚊虫媒介防控效果，如高杀虫活性的精油，又如苏云金芽孢杆菌和细叶金午时花合成的纳米银粒子，具有快速而安全的杀虫效果。

防治之路在何方

在过去十年时间里，人们通过基础研究对登革热的认知已取得了长足进展。然而，若要遏制该病的全球大流行，仍需要投入更多的努力。未来应用纳米技术和组学有望加深对病毒 - 宿主以及病毒 - 蚊媒间相互作用的认识，从而辅助诊断技术、治疗方法、预后标志物、新型杀虫剂和疫苗的研发。

数学建模有助于理解病毒传播动力学、蚊媒生物行为、部分起效疫苗的作用、登革热疾病负担及防控疾病策略成本效益。病毒和蚊媒的系统发生生物地理学研究，将有利于了解两者在时间、空间方面与疾病传播的相关性。

除此之外，防控登革热的关键之处还在于：提高对该病自然免疫 / 疫苗诱导免疫的认识；识别发挥机体保护作用的各因素之间的关系；对于具有病毒感染表现和没有临床表现者的疫苗临床试验，需合理解释疫苗对这两者各自的免疫效能，以及针对疫苗效能建模和考虑制定接种策略。

原文链接：http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)60572-9/abstract

liangjiaxu

前段时间看到新闻说赛默菲巴斯德耗时20多年15亿欧元的登革热疫苗研发项目计划今年上市了。不知道效果怎么样？

liangjiaxu

前段时间看到新闻说赛默菲巴斯德耗时20多年15亿欧元的登革热疫苗研发项目计划今年上市了。不知道效果怎么样？

ipsvirus

liangjiaxu 发表于 2015-4-23 08:10
前段时间看到新闻说赛默菲巴斯德耗时20多年15亿欧元的登革热疫苗研发项目计划今年上市了。不知道效果怎么样 ...

去年10月份赛诺菲旗下的疫苗事业部赛诺菲巴斯德在国际权威医学杂志《柳叶刀》发表了其登革热疫苗III期临床保护效力研究的详细结果。
Clinical efficacy and safety of a novel tetravalent dengue vaccine in healthy children in Asia: a phase 3, randomised, observer-masked, placebo-controlled trial

该临床研究在五个亚洲国家（印尼、马来西亚、菲律宾、泰国、越南）的1万名儿童中进行。结果显示，在2至14岁儿童接受3剂免疫接种后（at months 0, 6, and 12），它可使因蚊虫叮咬引发的登革热病毒发病率降低56.5%，更重要的是它还可以使严重登革热导致的出血性高烧减少88.5%

他们使用黄热病活性减毒疫苗作为根基，在其中植入四种血清型登革热病毒的包膜和膜蛋白基因，并对4种嵌合体疫苗逐一进行了安全测试，然后把它们混合起来开发出目前的候选四价疫苗。

在目前的测试中，疫苗对4种登革热血清型病毒中的Ⅲ型和Ⅳ型预防作用达到75%，I型预防达50%。但是对于Ⅱ型病毒效用则下降到35%。但该疫苗对登革热Ⅱ型病毒只有非常有限的抵抗作用。


另一个让人费解的问题就是，该疫苗只对登革热病毒已感染者和高年龄段的儿童作用比较明显。

这意味着对于那些没有感染过登革热的人来说，该疫苗作用微乎其微。但该疫苗对于一些国家和地方仍然有应用价值，因为那些国家的大多数人已经有过登革热感染经历，因此可以预防疫病恶化。所以这个疫苗在一些国家内是否能上市还有疑问，每个国家都应根据各国的病毒流行特征，仔细研究疫苗使用的成本、风险与收益。随着更好的广谱抗体及表位的发现（可以看我在论坛分享的两篇文章http://bbs.virology.com.cn/thread-1531-1-1.html），这一疫苗可能会胎死腹中，上市无望啊。

marine0425030

ipsvirus 发表于 2015-4-23 12:49
去年10月份赛诺菲旗下的疫苗事业部赛诺菲巴斯德在国际权威医学杂志《柳叶刀》发表了其登革热疫苗III期临 ...

多谢分享，你说的这个 该疫苗只对登革热病毒已感染者和高年龄段的儿童作用比较明显。

太有趣了，目前有没有比较合理的解释呢？

ipsvirus

marine0425030 发表于 2015-4-23 19:11
多谢分享，你说的这个 该疫苗只对登革热病毒已感染者和高年龄段的儿童作用比较明显。

太有趣了，目前有 ...

对于已感染者，是否可以通过抗体依赖的增强作用（ADE）来解释？已经感染某血清型的病人在注射这种四价疫苗后对疫苗病毒的感染了增强，产生的免疫保护效果就更好了。

期待高手的回答