麻疹

乌龟

导语

麻疹是由麻疹病毒引起的高度传染性的疾病，现在每年仍造成10万例死亡，少于麻疹疫苗引入和广泛使用前的每年超过200万例死亡。麻疹病毒是由呼吸道传播的，症状为发热、咳嗽、鼻炎、眼结膜炎和随后的特征性皮疹。麻疹的并发症影响大多数的器官系统，麻疹相关致死多与肺炎有关。麻疹病人的管理包含维生素A的供给。麻疹最好通过疫苗接种预防，麻疹发病率和死亡率大幅下降重新燃起了地区消除和全球根除的兴趣。然而，增加全球两剂麻疹疫苗覆盖率的迫切努力是需要的，可通过宣传教育和常规免疫体系的加强。麻疹风疹联合疫苗的使用提供了消除风疹和先天性风疹综合征的机会。正在进行的研究工作，包括即时诊断和微针贴片的研发，将促进麻疹根除的进程。

疾病负担

WHO的麻疹死亡数估计来源于报告病例、麻疹疫苗覆盖率、年龄和国家特异的病死率的数量和年龄分布为基础的一个模型。从2000年到2015年，麻疹的估计死亡数下降了79%，从651600例到134200例。约64% 的死亡数出现在非洲地区。1/4的死亡数出现在东南亚地区，这其中的2/3发生在印度。在这一时期，麻疹疫苗已经预防了20300000例死亡。

流行病学

麻疹病毒常通过呼吸道液滴在短距离内传播，也通过悬浮于空气中长达2小时的小颗粒气溶胶传播。潜伏期10-23天。感染期在出疹前几天开始，在出疹后持续几天，与病毒血症的峰值水平一致，剧烈的咳嗽和鼻炎促进了传播。精确的感染持续期的测量是困难的，且要求详尽的接触史。虽然感染期很短，麻疹病毒可以在出疹后几个月的血、尿和咽拭子标本中检出。

麻疹病毒的高感染性是通过基础繁殖数量（R0）来表达的，它代表一个感染者进入一个易感群体造成的感染者的平均数。麻疹有一个最高的R0，明显高于天花和流感病毒。麻疹的这个流行病学特征是麻疹消除的主要障碍，且要求高水平的群体免疫力来阻断传播。

只有完整的传播链，麻疹病毒才能维持传播。麻疹病毒并不造成潜伏或持续的感染状态，且没有动物宿主维持病毒传播，这些特征使麻疹根除成为可能。

地方性麻疹传播有典型的时间模型，以每年季节性流行和2-5年的流行周期为特征，由于连续的出生队列的易感人群的积累和一次疫情暴发后易感个人数量的下降图2。每年麻疹暴发通常出现在温带地区的深冬和早春。在低疫苗覆盖的人口密集的城市环境，麻疹是婴儿和幼年儿童的疾病。随着麻疹疫苗覆盖的增加，或易感者与感染者接触的下降，感染的年龄分布转向更大的儿童。随着疫苗覆盖和群体免疫力的增加，发病年龄进一步转向青少年和成人。

除了麻疹病例，在有免疫空白的人群中已发现增加的麻疹暴发，尽管有高的整体疫苗覆盖率，且病例包含有两剂麻疹疫苗注射的个人。

病毒学

麻疹病毒一个重要的特点是抗原单型病毒，尽管它基因型的多样性且已知RNA病毒有高的突变率。并不需要研发新的疫苗来对抗进化的麻疹病毒毒株，因为提供保护的血凝素蛋白的中和表位是高度保守的，可能由于氨基酸序列功能的限制。

免疫反应

麻疹是第一个被描述的有免疫抑制的感染。固有和适应性免疫反应缺失会导致得麻疹的个人更易感于继发性细菌和病毒感染。一个最近的假说是麻疹病毒感染导致了麻疹病毒特异的淋巴细胞的增殖代替了已建立的记忆细胞的功能，造成所谓的免疫失忆和对曾经遇到的抗原（包括疫苗抗原）的易感性。

免疫抑制和继发感染增加的风险被认为在得麻疹后持续几周到几个月，然而，最近的研究表明这种状态将持续2-3年。另一个有趣但矛盾的观察是发现麻疹疫苗免疫的非特异性益处，例如降低其它感染性疾病的死亡率。

诊断

营养和免疫状态的评估，最重要的是维生素A的缺乏和HIV感染，将明确有高死亡风险的个人。

麻疹的诊断对不熟悉这种病的医生是有挑战性的：在免疫功能不全和营养不良儿童身上，可能没有皮疹或改变的皮疹；对有母源抗体、从免疫球蛋白或先前的疫苗获得抗体的人会有更长的潜伏期，更温和的前驱反应和不太明显的皮疹。

预防

一剂麻疹疫苗并不能达到阻断麻疹传播的高水平群体免疫力，对第一剂麻疹疫苗没有反应的儿童应接种第2剂。

小卡片1：麻疹研究近年重要的进展

疾病负担：估计全球麻疹死亡下降了79%从2000年到2015年。

流行病学：麻疹暴发已报道于尽管有高的整体疫苗覆盖率但存在免疫空白的人群，包含接种过2剂麻疹疫苗的个人。

病毒学：24个已知的麻疹病毒基因型中，只有8个被检出，从2009年开始，表明许多基因型已经不再流行。

病理生理学：在出疹后，麻疹病毒的RNA会持续存在2-3个月，这可以造成终身免疫力和感染麻疹后免疫抑制延长的状态。

免疫反应：得麻疹后免疫失忆的发展，最近的一种假说是麻疹病毒特异的淋巴细胞代替了体内已建立的记忆细胞的功能。

临床表现和并发症：亚急性硬化性全脑炎的发生率可能比以前估计的要高，尤其是在童年早期感染麻疹。

诊断：在血液和口腔液体中检测麻疹病毒特异的IgM抗体的即时检验实验，将使人对麻疹暴发产生更早的反应。

预防：全球麻疹疫苗覆盖率已停滞在85%在近十年，而微针贴片（microneedle patches ）将革命麻疹的免疫。

消除和根除：WHO建立了到2015年3个控制麻疹的里程碑，包括日常麻疹疫苗覆盖率全国超过90%及每个地区超过80%，麻疹发病率少于5例在每1百万人中，麻疹死亡率比2000年下降95%。由于进程缓慢，没有实现。

小卡片2：未来研究需要

未来的研究需要解决怎样最好地加强常规免疫服务以增加免疫的需求，怎样更好地增加麻疹疫苗的覆盖率且明确免疫空白以达到高且合理的覆盖，及怎样更好地改进麻疹监测以对暴发快速鉴定并反应和评估消除的进程。

1. 加强常规免疫服务

l 研发收集有效且及时的疫苗覆盖数据的更好的方法

l 研发解决疫苗犹豫的策略

l 从全球根除脊髓灰质炎行动汲取教训

2. 达到和维持高的麻疹疫苗覆盖水平

l 研发和评估更好的不需要冷链和打针的麻疹疫苗，例如微针贴片。

l 估计血清学调查的最优使用以指导免疫规划。

3. 加强麻疹监测

l 研发更准确和复杂的监测系统来追踪麻疹死亡力下降和消除的进程

l 研发和评估麻疹风疹IgM抗体的即时实验，有能力执行病毒的基因分型。

l 通过人类移动模式和易感性的空间异质性，研发预测麻疹暴发更好的分析方法。

参考文献

[1] Moss W J. Measles[J]. The Lancet,2017,390(10111):2490-2502.