诊断沟通：医生必须掌握的5P原则

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案例一：做检查会被骂

　　有医生向我抱怨，现在的医生不好当！做检查会被骂。

　　前几天急诊科来了一中年男子肚子痛来医院就诊，还伴有恶心、呕吐。医生在体检后，提出要做心电图检查排除心梗可能。陪同的家属一下子就跳起来，“肚子痛，做什么心电图，什么医生，就知道多做检查赚钱！管不管人死活啊！”

　　幸好值班医生坚持要做心电图检查，结果ST段显著压低，后来赶紧转心内科做介入，家属才赔礼道歉。不过那位值班医生也是后怕，如果他没有坚持，到时病人死在急诊，不知还要闹成什么样。

案例二：不做检查也会被骂

　　还有医生向我抱怨，现在的医生不好当！不做检查还会被骂。

　　儿科急诊那天遇到一个非常焦急的家长，抱着孩子来的时候一量体温39度，脸涨得通红，有咳嗽，没痰，两肺听诊没有罗音。儿科医生就安慰家属，没什么大事，可能感冒了，回家多喝水吧。家长蹭一下就站起来，指着医生鼻子就骂，“你什么医生啊！药不开，检查不做，就说没事，孩子出了事，你负得起责吗！”

　　儿科医生开了些感冒药，家属要求开的抗生素被医生拒绝后，骂骂咧咧地走了。事后其他医生向那位医生说，有时候不检查也要得罪人的，还是做吧。可是这位儿科医生就是想不通，为何我替病人着想，他们怎么不理解。

　　以上两个案例相信很多医生都遇到过。医生想不通，做也不好，不做也不好，到底我该怎么做才好。也有医生很强势，一定要听从他的，不听他的，后果自负。我认为选择什么样的方法不是最关键的，而是大家要先自问一下，你到底有多大把握确诊对方的疾病。很多时候医生要求做检查可能是帮助诊断，可能是排除其他诊断，等等。现代医学之父William Osler(威廉·奥斯勒)曾说过：医学是不确定的科学，也是概率的艺术。疾病是相似的，但每个病人不一样。因此医生在下诊断时和病人及家属达成一致非常重要。

诊断沟通的5P原则很有必要分享一下。

Pay attention--从开始就要让对方感觉你在关注他

　　何时是开始？至少从对方进门看到你，就是开始。有病人投诉，医生看病都没正眼看他。所以，请各位医生注意了，当前一位就诊患者离开，以及后一位患者进诊室，都要“正眼”看着对方。而对于医生的好处在于通过关注对方，可以让自己先有一个患者的整体印象。包括色、香、位：色就是脸色，香就是体味，位就是肢体动作（体位）。一些特征性的患者，相信大家都会有体验。譬如肝炎患者巩膜黄染、前列腺增生患者有尿骚味、早期脑梗塞患者走路一侧倾斜等等。在观察患者的同时，也能让对方感受到你的关注，何乐不为。

Probe—针对对方的不适而展开的调查

　　“我有什么可以帮到您”这样的开场白比“您怎么了”要听上去好一点。

　　提问的环节可以分为开放式问题和闭合式问题。往往针对一组症状，都是先从开放式问题开始，“和我说说怎么头晕的”，越往后问越会使用闭合式问题，“是这里痛吗”“痰里有血吗？”。

　　一组症状问完，有个转接问题要问：“除了刚才的情况，还有哪里不舒服的？”

　　所有情况都问完前，最后一个验证问题是：“根据刚才您所说的，您最近觉得头晕头痛，还有恶心，是这样的吗？”

Penetrate—透过现象，发现问题所在

　　最近有个韩国人，明明家里多人都得了中东呼吸综合征，但在香港入境时发现体温升高，还是谎称没有接触过。甚至在美剧《豪斯医生》中，Dr·豪斯从来就不相信患者说的。我相信大多数患者没有必要骗医生，但作为医生有时要在下诊断前，问问自己能相信对方多少？给大家一个建议：多问开放式问题来测试。因为一个谎话要用更多的谎话来圆。譬如你问一个怀孕的少女有没有性生活，这个问题就很难回答，尤其当着其他人的面。可以换个问法：最近和男朋友相处得怎样？往往骗医生的患者话不多，而唠里唠叨的患者说的都是实话。

　　还有一些患者不是想骗你，而是他们所说的症状不一定是关键的情况。譬如有中年女性患者主诉肚子痛，尤其是肚脐附近尤甚，当地医院就以消化系统疾病诊治。一年来症状没有消除，其女儿通过咨询他人，怀疑母亲可能是妇科疾病，到了省会医院查出母亲患了子宫颈癌。因此多问开放式问题，透过患者的描述，发现或排除一切可疑的线索。医生的工作就像破案一样神奇。

Predict—给出你的初步诊断

　　在经过医生的观察、询问和检查后，医生都会根据逻辑进行推断该患者得了什么病。同时患者可能也会主动询问：医生，我是不是得了这个病？我认为如果你遇到的是位初诊患者，还是选择回答：我怀疑是这个病。因为对于大多数专业人士来说，你的怀疑已经很靠谱了，但对于那些没有专业知识基础的患者而言，怀疑是一个医生可进可退的用词。甚至有经验的医生还会在诊断后面加个问号。目前的三甲医院，看病不过几分钟，而且多数是初诊患者，医生很难保证诊断没有出错，记得给自己留点余地。

Pacify--抚慰可能激动的对方

　　很多患者在得知自己的病情后情绪会有波动，有些还会情不自禁。这时就需要医生懂得如何抚慰对方。抚慰对方并不是要医生说很多安慰对方的话，有时仅仅需要你默默地听他讲就行。聆听是医生要掌握的技能之一。非常有意思的调查显示患者陈述平均18秒后就被医生给打断了。因为医生只想听和疾病有关的事，并不想听那些和疾病没有关系的事，譬如晕倒，而不是今天到哪里买菜晕倒。这样的处理方式仅仅是针对疾病，不是病人。因此请各位医生好好竖起耳朵，多听听对方所说。期间还可以表现出对对方的理解，包括语气词的使用，附和对方所说。这也是为下一阶段治疗做准备。

　　通过以上5个方面的原则，医生从开始的关注，接着围绕症状展开调查，并分辨出可能的一切线索，给予对方自己的预测判断，同时抚慰情绪波动的患者及家属。这样才算是一个有计划的诊断沟通，即所谓的打有准备之仗。