权威专家解读2015版丙肝指南

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2015年10月25日，中国肝炎防治基金会、中华医学会肝病学分会和感染病学分会在北京共同发布了中国《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）和《丙型肝炎防治指南》（2015年更新版）。

　　来自于北京大学人民医院的魏来教授和南方医科大学附属南方医院侯金林教授就新版的丙肝和乙肝指南进行了解读。


新版丙肝指南更新内容

1、全球HCV感染约为2.8%，约1.85亿，每年因HCV感染导致的死亡病例月35万例。2006年全国血清流行病学调查显示，我国1~59岁人群抗-HCV流行率为0.43%，再加上高危人群和高发地区的HCV感染者，约1000万例。其中HCV 1b和2a基因型较为常见，其中以1b型为主（56.8%）。我国HCV感染者IL-28B基因型以rs12979860 CC为主（84.1%）

2、根据2014年7月由国家卫计委颁布的中华人民共和国卫生行业标准《丙型病毒性肝炎筛查及管理》对丙型肝炎高危人群进行筛查和管理。

3、肝硬化和HCC是慢性丙肝患者的主要死因。肝硬化发生失代偿的年发生率为3%~4%。一旦发生肝硬化，10年生存率约为80%；如出现失代偿，10年生存率仅为25%。HCC在诊断后第1年死亡的可能性为33%。

4、丙肝的实验室检查更新。

抗体检测：抗-HCV检测可用于HCV感染者的筛查。快速诊断测试（RDTs）可以被用来初步筛查抗-HCV。对于抗体阳性者，应进一步进行HCV RNA筛查。

HCV-RNA定量：HCV RNA定量检测应当采用基于PCR扩增、灵敏度和精确度高并且检测范围广的方法，其检测结果采用IU/ml表示。

抗原检测：在缺乏HCV RNA检测条件时，可考虑进行HCV核心抗原的检测。（此条不同于欧美指南）。同时还要进行HCV基因分型和HCV耐药相关基因检测，以及宿主IL28B基因分型

5、对于丙肝患者的肝纤维化非侵袭性诊断。

推荐意见1：可采用血清学和/或瞬时弹性成像等影像学无创诊断方法帮助判断是否存在丙肝肝硬化或肝纤维化。目前的无创方法对于肝硬化的诊断效能优于显著肝纤维化。（A1）。

推荐意见2：血清学和瞬时弹性成像等影像学无创指标联合应用，可提高显著肝纤维化的诊断准确率。当两者结果不一致时，建议进行肝活检明确诊断。（A1）

6、丙肝治疗目标。

　　抗病毒治疗的目标是清除HCV，获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损害，阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的长期生存率，提高患者生活质量。

　　进展期肝纤维化及肝硬化患者HCV的清除可降低肝硬化失代偿的发生，可降低但不能避免HCC的发生，需长期监测肝癌的发生情况。失代偿期肝硬化患者HCV的清除有可能降低肝移植的需求，对该部分患者中长期生存率的影响需进一步研究。肝移植患者移植前抗病毒治疗可改善移植前的肝功能及预防移植后再感染，移植后抗病毒治疗可提高生存率。

7、丙肝抗病毒药物推荐。


　　所有HCV RNA阳性患者，只要有治疗意愿，无治疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗。PR方案是我国现阶段HCV现症感染者抗病毒治疗的主要方案，可应用于所有基因型HCV感染同时无治疗禁忌证的患者。

　　以DAA为基础的抗病毒方案包括DAA联合PR、DAA联合利巴韦林以及不同DAA联合或复合制剂，三种方案可涵盖几乎所有类型的HCV感染者。即使医疗资源有限，也要在考虑患者意愿、病情及药物可及性的基础上，决定优先接收抗病毒治疗的患者。




8、丙肝抗病毒治疗的评估与监测。

　　一旦确诊为慢性丙肝且血液中检测到HCV RNA，即应进行规范的抗病毒治疗。治疗前应根据病毒载量、基因分型、肝纤维化分期以及有无抗病毒治疗禁忌证等综合评估。（A1）

　　在接收PEG-IFNα联合利巴韦林治疗过程中应根据治疗中病毒应答进行个体化治疗。治疗前、治疗4周、12周、24周应采用高灵敏度方法检测HCV RNA评估病毒应答以指导治疗。（B1）

　　无论何种基因型，如治疗12周HCV RNA下降幅度<2 log，或24周仍可检测到，则考虑停药。（B1）

9、PR经治患者的治疗推荐

　　既往PR治疗复发或无应答的患者应首先考虑DAA治疗。（A1）

　　既往治疗复发患者，如果不存在迫切治疗的需求，例如没有以下情况：显著肝纤维化或肝硬化（F3-F4）、HIV或HBV合并感染等、等待肝移植、肝移植后HCV复发、明显肝外表现、传播HCV的高危个体等，可以选择等待获得可及合适的药物再治疗。（A2）

　　既往规范化治疗无应答患者，可等待获得可及合适的药物再治疗，但是有迫切治疗需求的患者应尽早进行直接抗病毒药物的治疗。（A2）

10、特殊人群抗病毒治疗推荐

肾功能不全患者：simeprevir、daclatasvir及ritonavir boosted paritaprevir、ombitasvir和dasabuvir均在肝脏代谢，可以用于合并肾功能不全的患者，而eGFR<30 ml/min/1.73m2和终末期肾病患者使用sofobuvir目前没有证据。DAA治疗方案，无肝硬化患者治疗12周，肝硬化患者治疗24周。PEG-IFNα联合RBV应根据eGFR调整剂量。

肝移植患者：肝移植前至少30天应开始抗病毒治疗，防止移植后HCV再感染。sofobuvir+RBV（基因2型）、sofobuvir+ledipasvir（基因1、4、5、6型）或sofobuvir+daclatasvir+RBV（所有基因型）

　　肝移植后复发或再感染患者，首选sofobuvir+RBV或sofobuvir+ledipasvir或sofobuvir+daclatasvir+RBV，疗程12周。肝移植超过3月的患者也可以PEG-IFNα+RBV，疗程24~48周或PEG-IFNα+sofobuvir+RBV，疗程12周。

　　代偿性肝硬化（Child-Pugh A级），根据不同基因型应用标准剂量PEG-IFNα联合RBV的治疗方案，疗程48~72周；PEG-IFNα+sofobuvir+RBV，疗程12~24周；sofobuvir+daclatasvir，疗程12~24周。优先推荐无IFN的治疗方案。所有肝硬化患者获得SVR后仍需要每6月做肝脏超声来监测HCC。

　　失代偿肝硬化（Child-Pugh B/C级），选择无IFN和无RBV的治疗方案，所有基因型均可采用。sofobuvir+daclatasvir，疗程24周；sofobuvir+ledipasvir治疗基因1、4、5、6型的疗程24周，治疗基因2/3型的疗程16~20周。IFN为基础的治疗是禁忌证，paritaprevir、ombitasvir复合制剂是失代偿期肝硬化的禁忌。其他DAA均不需要调整剂量。