[转移帖]2009年全球结核控制报告要点概述

cao1976

原始帖由论坛会员zhangning发表于 2009-3-31 20:51


1. 本报告是世界卫生组织（世卫组织）1997 年以来发表的系列报告中第13 份全球结核病控制情况年度报告。其主要目的是，围绕2015 年全球目标，就结核病流行以及全球、区域和国家各级在控制这一疾病上取得的进展作出全面的最新评估。本报告主要依据的是各国 2008 年通过结核病数据标准报表向世卫组织通报的数据以及1996年至2007 年期间每年收集的数据。2008 年通报数据的196 个国家和地区占全球结核病例估计总数的99.6% ，占世界人口99.7%。
      2. 全球结核病控制的主要目标是：(1)到2015 年应降低结核发病率（千年发展目标6.c ），(2) 到2015 年结核病患病率和死亡率比1990年水平减少一半， (3)在 DOTS 规划中至少检出并治疗70%的痰涂阳性病例，(4)应成功地治疗至少 85% 的痰涂阳性病例。最新数据显示：(1) 自2004 年以来发病率持续下降，(2)与1990年基线水平相比，到 2015 年，在世卫组织六个区域中，至少三个区域的结核病患病率和死亡率将会减少一半，但无法在全世界实现这些目标， (3) 2007 年期间，病例检出率为63%，(4) 2006 年期间，治疗成功率达到85%。
      3. 2007年，据估计全球共有927万起结核发病病例，高于2006年（924 万例）、 2000年（830万例）和1990年（660万例）的水平。 2007 年多数估计病例发生在亚洲（55%）和非洲（31%），小部分病例发生在东地中海区域（6%）、欧洲区域（5%）和美洲区域（3%）。2007年病例数排名前五位的国家是：印度（200万）、中国（130万）、印度尼西亚（53万）、尼日利亚（46万）和南非（46万）。在2007年927 万发病病例总数中，约有137万例（15%）为艾滋病毒阳性；在艾滋病毒阳性病例中，非洲区域占79%，东南亚区域占11%。
      4. 人口增长导致结核发病病例绝对总数增加，但人均病例数在降低。下降速度缓慢，每年降幅不到 1%。 2004 年全球结核病发病率达到高峰，达每10万人142 例。2007年，发病率估计为每10万人139 例。在世卫组织六个区域中，五个区域的发病率在下降（欧洲区域的发病率持平）。
5. 2007年，流行病例约为1370万例（每10万人206例），低于2006年的流行病例（1390 万例，每10万人210 例）。
      6. 2007 年，在艾滋病毒阴性的结核发病病例中，约有130 万人死亡（每10万人20 例）。在艾滋病毒阳性的结核发病病例中，有45.6 万人死亡；根据《国际疾病分类》（ICD-10），这些死亡病例被列为艾滋病毒死亡病例。2007年45.6万起艾滋病毒阳性结核发病死亡病例占艾滋病毒阳性结核病例数的33%，占艾滋病毒估计死亡数（200万）的23%。
      7. 在全球范围内，世卫组织所有六个区域的结核病患病率和死亡率均在下降。美洲区域以及东地中海和东南亚区域有可能实现控制结核伙伴关系确定的到2015年患病率和死亡率比1990 年基线水平减少50%的目标。西太平洋区域有可能到2015年将患病率减少一半，但死亡率可能离目标仍略差一点。而非洲和欧洲区域将达不到患病率和死亡率目标。考虑到非洲和欧洲区域 2007年患病率和死亡率与目标之间的巨大差距，不太可能到2015年实现全球患病率和死亡率比1990年水平减少一半的目标。
      8. 2007年艾滋病毒阳性结核病例和死亡病例估计数目约为世卫组织前些年公布数目的两倍。但这并不意味着2006年至2007年期间艾滋病毒阳性结核病例数目和艾滋病毒阳性携带者结核病死亡数目翻了一番。采用2008年获得的新数据，尤其是非洲区域由医务人员主动提供的艾滋病毒检测的结果，估算了2007年病例数和死亡数，并修正了以前作出的对前些年病例数和死亡数的估算。据估计，艾滋病毒阳性结核病例和死亡病例数目于2005年达到高峰，共有139万起病例（占发病病例总数的15%），48万起死亡病例。
      9. 与往常一样，艾滋病毒阳性结核病例和死亡病例的最新估算数目依据的是联合国艾滋病毒/艾滋病联合规划署（艾滋病规划署）公布的对总人口中艾滋病毒流行率的估算。2008年获得的新数据来自对64个国家（2007年新数据来自15个国家）合并感染艾滋病毒的结核病例占比的直接统计。对这64个国家的直接统计显示，在艾滋病毒普遍流行的国家，艾滋病毒阳性者罹患结核病的可能性是艾滋病毒阴性者20倍左右（以前的估计为6倍），在艾滋病毒流行率较低的国家，介于26倍至37 倍之间（以前的估计为30倍）。采用这些较高的估算数据估算了未进行直接统计的国家中艾滋病毒阳性结核病例数目。
      10. 2007年，耐多药结核病例估计数为50万例。在这些病例中，27个国家（其中15个是欧洲区域国家）占85% 。耐多药结核病例总数排名第一至第五位的国家是：印度（13.1万）、中国（11.2万）、俄罗斯联邦（4.3万）、南非（1.6万）和孟加拉国（1.5万）。截至2008年底，共有55个国家和地区报告了一起或多起广泛耐药结核病例。
      11. 世卫组织全球衡量结核病影响专题小组就如何衡量在降低结核病发病率、患病率和死亡率（三大影响指标）方面的进展提出了多项建议。其中包括有系统地分析国家和地区通报的数据，改进发病率统计监测系统， 2008 年至2015年期间调查21个全球焦点国家中结核病流行状况，并加强生命登记系统以统计结核病死亡率以及其它死因。有必要落实该专题小组的这些建议，改进对实现2015年全球目标方面进展的衡量，并衡量此后各年结核病控制工作的进展。
      12. 世卫组织建议采用控制结核战略，根据全球目标，降低结核病负担。此项战略的六项主要内容是：扩展和加强高质量的DOTS规划；处理结核病/ 艾滋病毒、耐多药结核问题，满足贫困和脆弱人群的需求；以初级卫生保健为基础，致力于加强卫生系统；结合所有的卫生服务提供者；通过建立伙伴关系，动员结核病患者和社区的力量；促进和增强研究。控制结核伙伴关系制定了2006–2015年全球控制结核计划，确定了为实现2015年目标而需实施的控制结核战略所列各项干预措施的规模。
      13. 2007年，DOTS规划通报了550万起结核病例（占通报病例总数的99%），其中包括260万起痰涂阳性病例。DOTS规划下通报的痰涂阳性新病例检出率（即DOTS规划中通报和处理的发病病例估计数的占比）为63%，略高于2006年的水平（62%），但仍与1991年世界卫生大会为2000 年（后改为2005年）初步确定的≥70% 的目标相差7个百分点。共有74个国家以及美洲区域（73%）和西太平洋区域（77%）达标。东南亚区域（69%）接近达标。东地中海区域的病例检出率为60%，欧洲区域为51%，非洲区域为47%。
      14. 2006年DOTS规划中痰涂阳性新病例的治疗成功率达到了1991 年世界卫生大会初步确定的85%的目标。东地中海（86%）、西太平洋（92%）和东南亚（87%）三个区域以及59个国家达标。非洲区域和美洲区域的治疗成功率为75%，欧洲区域为70%。
      15. 2006 - 2007年期间，西太平洋区域以及36个国家达到70%以上病例检出率目标和85%以上痰涂阳性新病例治疗成功率目标。东南亚区域接近实现这两项目标。肯尼亚是非洲撒哈拉以南地区第一个实现这两项目标的国家。
      16. 检查结核病患者是否携带艾滋病毒和向艾滋病毒阳性结核病患者提供复方磺胺甲恶唑预防治疗和抗逆转录病毒治疗等干预措施的实施工作取得了重大进展。2007年，全球共有100万名结核病患者（占通报病例的16% ）知道本人感染艾滋病毒。非洲区域在检查艾滋病毒上取得的进展最大，2007年共有50万结核病患者（占通报病例总数的37%）知道本人感染艾滋病毒。在25万名艾滋病毒阳性的结核病患者中，20万人接受了复方磺胺甲恶唑预防治疗，10万人开始接受抗逆转录病毒治疗。这两个数据都高于前些年向世卫组织通报的数据。
      17. 尽管扩大结核病/ 艾滋病毒合作活动取得了进展，但在提供复方磺胺甲恶唑预防治疗和抗逆转录病毒治疗上的进展落后于在艾滋病毒检查上的进展。相对于已知艾滋病毒阳性的30万名结核病患者而言，接受复方磺胺甲恶唑预防治疗和抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒阳性结核病患者的数目较少，相对于140万名艾滋病毒阳性结核病例估计数目而言（由于病例检出率只有47%，其中许多病例未能在DOTS规划中检出），接受这类治疗的患者就更少了。需要在DOTS规划和结核病/ 艾滋病毒合作活动中扩大病例检查工作，确保(1) 大量患者了解其艾滋病毒感染情况，(2) 不管是否患有结核病，艾滋病毒阳性者均应获得适当、及时的治疗和护理。
      18. 2007年，在全球范围内，各国（主要是欧洲国家和南非）向世卫组织通报了不到3万起耐多药结核病例。这仅相当于痰涂阳性耐多药结核病例全球估计总数的8.5% 。在通报的病例中，有3681例在绿灯委员会批准的项目和规划下开始获得治疗，也就是说，这些患者确实获得了符合国际标准的治疗。这相当于痰涂阳性的耐多药结核病例全球估计总数的1%。 2009年，在绿灯委员会批准的项目和规划下开始接受治疗的患者数目预计将增至1.4万人，相当于痰涂阳性的耐多药结核病例全球估计总数的4% 。为了实现全球计划中确定的目标，尤其在占全球病例数目57% 的三个国家（中国、印度和俄罗斯联邦）中，需要迅速扩大耐多药结核的诊断和治疗。
      19. 多数国家已将结核病的诊断和治疗服务纳入初级卫生保健。
      20. 在22个高负担国家中，一半以上的国家根据本国卫生战略确定了国家控制结核病计划。在多数国家中，其它部委、协会和机构也参与了本国结核病规划的制定工作。随着再度重视加强卫生系统，极需加强合作，以应付可持续筹资、人力资源开发、感染控制和卫生信息系统等领域的主要挑战。
      21. 难以对多数国家公私联合检测和治疗结核病例的贡献予以量化，但巴基斯坦和菲律宾的情况（公私伙伴关系的贡献分别占通报总数的19%和8%）显示，这类做法可能有助于提高病例检出率。社区对结核病诊断和治疗的贡献也难以量化。需要指导和支持许多国家设计、实施和评估其宣传、通讯和社会动员活动。
      22. 2009 年，报告数据的94个国家（这些国家占全世界结核病例的93%）总共可以动用30亿美元控制结核病：其中87%的资金来自政府（包括贷款），9% 来自全球基金的赠款，4% 来自全球基金以外的捐助者。其中多数资金用于欧洲区域（14亿美元，主要用于俄罗斯联邦），然后是非洲区域（6亿美元）和西太平洋区域（3亿美元）。94个国家确定的2009年资金短缺额为12亿美元。
      23. 这94个国家2009年充分实施国家计划需要的资金总额为42亿美元，其中多数是DOTS所需资金（30亿美元，或72%），所需其它资金主要用于耐多药结核（5亿美元，或12%；其中76% 的耐多药结核资金是俄罗斯联邦和南非所需资金）、结核病/艾滋病毒合作活动（1.2亿美元，或3%）以及宣传、交流和社会动员活动（1亿美元，或2%）。其余的11%资金包括公私合作活动、结核病流行状况调查、社区防治结核病以及各种杂项活动等。
      24. 在占全球结核病例80%的22个高负担国家中，2009年可动用资金总额为22亿美元，这略高于2008年的水平，比2008年增加了270万美元，但远高于2002年（世卫组织于2002年开始监督结核病控制资金状况）结核控制活动支出额（12亿美元）。2002 年以来多数新增资金来自巴西、中国和俄罗斯联邦的国内资金以及由全球基金提供的外部资金。据高负担国家报告， 2009年资金短缺总额为5–7亿美元（资金短缺幅度反映了南非各省政府供资水平的不确定因素）。
      25. 22个高负担国家2009年充分实施国家计划需要的资金总额为29亿美元，其中多数是DOTS所需资金（20亿美元，或69%），所需其它资金主要用于耐多药结核（4亿美元，或14%；俄罗斯联邦和南非占其中88%）、结核病/艾滋病毒（9000万美元，或3%）以及宣传、交流和社会动员活动（7000万美元，或2%）。其余12% 的所需资金包括公私合作活动、结核病流行状况调查、社区防治结核病以及各种杂项活动等。
      26. 22 个高负担国家2009年可动用的资金总额为22亿美元，其中88%来自高负担国家的政府，8%（1.69亿美元）来自全球基金，4%（9400万美元）来自全球基金以外的其它渠道捐款。如果不计入俄罗斯联邦和南非，供资渠道分布状况即会发生变化：政府对现有可动用资金的贡献降至70% ，全球基金的贡献增至19%，全球基金以外渠道的捐款为11%。
      27. 22 个高负担国家2009年报告的可用资金与这些国家根据全球计划2009年所需资金之间的差额为8亿美元。占全球病例93%的94个国家报告的2009年可用资金与这些国家根据全球计划在2009年所需资金的差额为16亿美元。根据全球计划，所需额外资金大多用于东南亚和西太平洋区域（主要是印度和中国）耐多药结核的诊断和治疗以及非洲区域的DOTS和结核病/ 艾滋病毒合作活动。
      28. 全球结核病负担正缓慢减轻，在世卫组织六个区域中，至少有三个区域可能会实现到2015年减少病例和死亡数目的全球目标。虽然越来越多的结核病患者有机会获得高质量的结核病治疗以及抗逆转录病毒治疗等有关干预措施，但估计约有37%的结核发病病例未能在DOTS规划下获得治疗，高达96% 的耐多药结核发病病例未能获得符合国际标准的诊断和治疗，多数艾滋病毒阳性结核病患者不知本人已感染艾滋病毒，而知道自己携带艾滋病毒的艾滋病阳性结核病患者大多也未获得抗逆转录病毒治疗。为加快在全球结核病控制方面取得进展，需要采用控制结核战略所列的一系列干预措施和办法来降低这些数目。

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中国耐多药结核负担世界第二

4月1日至3日，耐多药结核病负担最重的一些国家的卫生部长们将齐聚北京，商讨应对耐多药结核及广泛耐药结核的方法。
　　这其中，就包括中国在内。根据世界卫生组织驻华代表处3月23日发布的排行，在全球27个耐多药结核高负担国家中，中国的严重情况排行第二。
      中国每年新发13万例
　　世界卫生组织（WHO）驻华代表处“遏制结核及消除麻风病”组组长康诺利·海尼格（Cornelia  Hennig）表示，耐药性结核已经成为日趋严重的公共卫生问题。
　　根据该组织的估测，在2007年，全球新发结核病927万例，患者死亡177万人；其中，耐多药结核新发51.1万例，患者死亡13万人；广泛耐药结核新发5万例，患者死亡3万人。由此可见，耐多药结核，尤其是广泛耐药结核的患者死亡率相当之高。此外，在新出现的结核病例中，大约40%未进行报告，这意味着他们没有接受正规的治疗。
　　因此，4月1日至3日，由WHO、中国卫生部、比尔及梅林达·盖茨基金会联合组织的卫生部长会议，将希望在耐多药结核高负担国家之间获得共识和政治承诺，从而加大对耐多药结核的防控力度。
　　据悉，中国卫生部部长陈竺、比尔及梅林达·盖茨基金会联合主席比尔·盖茨、世卫总干事陈冯富珍将出席会议。
　　海尼格指出，中国在全球27个耐多药结核高负担国家中排行第二，仅次于印度。这27个国家的耐多药结核患者总数占全球的85%。根据中国2000年进行的流行病学调查，在中国的结核病患者中，有10.7%属于耐多药结核；据此估计，中国约有耐多药结核患者50万人，每年新发耐多药结核患者约13万人。此外，中国在全球22个结核病高负担国家中，也是排名第二。
　　中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心办公室主任李亮告诉《财经》记者，所谓耐多药结核病，是指结核杆菌至少对异烟肼、利福平这两种一线药物耐药。耐多药结核的出现，有两种原因，结核杆菌基因突变和人为因素。
　　“其中，人为因素是主要的，”他解释说。不少患者服药之后感觉症状减轻就擅自停药，患者因为药物不良反应而不愿服药，医生的治疗方案不规范，药物的质量不合格等因素，都会导致结核病患者不能接受规范的治疗，从而使结核杆菌出现了耐药性。
　　如果耐多药结核患者仍然没有接受规范的治疗，就可能发展为广泛耐药结核，即对氟喹诺酮类药物也产生耐药，以及至少对卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素三种注射液中的一种耐药。这意味着，在抗结核的一线、二线药物中，最有效的武器已经失效了。
　　广泛耐药结核患者几乎无药可治。根据WHO的统计，全球目前已有55个国家报告发现了广泛耐药结核。
      耐多药结核患者负担沉重
　　在李亮看来，与普通结核相比，耐多药结核的防治面临着很大困难。
　　在诊断方面，普通结核只需要做涂片检验，一天就可出结果；耐多药结核则须进行涂片检验、细菌培养、药敏试验三个步骤，耗费时间长达两个半月至三个月。耐多药结核的诊断，对防治机构的实验室能力提出了较高要求。
　　受设备、人力等因素的限制，中国90%以上的县级防治机构不能开展药敏试验和细菌培养，这就给耐多药结核的基层防控带来了阻碍。因此，中国政府希望首先在地市级结核防治机构加强建设，逐步积累能力和经验。
　　在治疗方面，普通结核一般使用四种至五种一线药物即可，疗程六个月至八个月，诊疗成本大约400元—500元，政府有免费政策；而治疗耐多药结核患者所用药物大部分是疗效相对较差、不良反应较大的二线药物，需18个月—24个月的疗程，诊疗费用需4万元至5万元。由于目前尚没有免费政策，患者经济负担普遍十分沉重。
　　“中国虽然每年为结核防治投入约4亿元，但由于每年新发耐多药结核患者13万人，每人花费约4万元，所需诊疗费用是个天文数字。”李亮坦言。
　　正是因为以上种种原因，普通结核的治愈率目前可达到90%，但对耐多药结核病，最好的国家也只能做到50%—60%的治愈率。
　　据悉，中国目前有一些地区已经加入了第五轮、第七轮全球基金结核病项目，对耐多药结核患者免费治疗。此外，一些地方政府也开展了耐多药结核的免费治疗项目。
　　海尼格认为，预防耐多药结核，最重要的就是“关上闸门”，让普通结核患者转变为耐多药结核患者的比例和人数减小。这需要提高普通结核诊疗工作的效率，减少各种不规范的“人为因素”。显然，这既需要制度的保障，也需要政府财力、人力的投入。
　　此外，海尼格还表示，治疗结核的新药物、预防结核的新疫苗，也非常重要。目前的结核病疫苗——卡介苗，能预防孩子患上重型结核，但对成年人，保护效力是非常有限的。但遗憾的是，人们目前尚未能找到比卡介苗更好的疫苗，因为科学家对结核杆菌的了解还远远不够。