2015版《丙型肝炎防治指南》HCV病毒实验室检查

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　10月24-25日，中华医学会第十七次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2015年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会在北京国家会议中心隆重举行。大会以“快速发展中的肝脏病学”为主题，围绕目前肝病学研究的进展及热点问题进行了专题研讨，全方位展现了肝病学领域的最新成就和发展趋势。作为本次大会最大的亮点，25日下午召开的指南发布会，正式推出了2015年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》和《丙型肝炎防治指南》，2015年版《丙型肝炎防治指南》的实验室检查部分内容如下：

　　新版指南中实验室检查部分较上一版变动较大：删除生化检测部分；更强调治疗前后HCV RNA定量检测的高灵敏度和高精确度；治疗前的HCV基因分型；HCV耐药相关基因检测；宿主IL28B基因分型。

(一)血清学检测

1.抗体检测

　　抗-HCV检测（化学发光免疫分析法CLA，或者酶免疫法EIA)可用于HCV感染者的筛查，快速诊断测试（RDTs）可以被用来初步筛查抗-HCV。对于抗体阳性者，应进一步进行HCV RNA检测，以确定是否为丙型肝炎患者。血清HCV RNA滴度越高，HCV RNA检出的可能性越大。一些血液透析和自身免疫性疾病患者可出现抗-HCV假阳性，免疫功能缺陷或合并HIV感染者可出现抗-HCV假阴性，急性丙型肝炎患者可因为抗-HCV检测处于窗口期出现抗-HCV阴性。因此，HCV RNA检测有助于确诊这些患者是否合并感染HCV。

2.抗原检测

　　在缺乏HCV RNA检测条件时，靠考虑进行HCV核心抗原的检测，用于慢性HCV感染者的实验室诊断。

(二)HCV RNA、基因型和变异检测

1.HCV RNA定量检测

　　HCV RNA定量检测应该采用基于PCR扩增、灵敏度和精确度高并且检测范围广的方法，其检测结果用IU/ml表示。HCV RNA定量检测适用于HCV现症感染的确认、抗病毒治疗前基线病毒载量分析、以及抗病毒治疗过程中及治疗结束后的应答评估。在应用聚乙二醇干扰素联合PBV治疗方案时，高灵敏度的HCV RNA检测试剂有助更准确鉴定RVR，从而为抗病毒治疗疗程提供更可靠的依据。在应用DAA的治疗方案中，绝大多数患者在短期治疗后，HCV RNA迅速降低甚至低于检测水平。在这样情况下，高灵敏度的HCV RNA检测试剂的临床预测价值（如预测治疗失败）的重要性还需要进一步研究。

2.HCV基因分型

　　HCV基因分型的方法有分子生物学和血清学两大类，前者包括DNA测序法、型特异引物扩增法、基因型片、探针杂交等，后者是合成HCV特异性多肽来检测其特异性的抗体从而区分基因型，但不能区分亚型。分子生物学分型方法主要是基于5’－UTR可以用于检测1-5型，不适用于亚型的检测及1型与6型的区分。如果其他试剂不能区分亚型，可以采用基于核心区域NS5B区的DNA测序法。HCV基因分型应当在抗病毒治疗前进行。

　　在聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗基因1型、2/3型患者中，不同基因型患者利巴韦林的用量不同，RGT的调整策略也不一样；在DAA治疗方案中，HCV基因型及亚型的检测是现有DAA方案的基础，同样具有重要意义，但随着泛基因型DAA及DAAs组合的应用，基因型对治疗应答的影响需要更多的证据。

3.HCV耐药相关基因检测

　　DAA的单药治疗容易导致耐药的发生，目前检测耐药相关基因突变的方法有DNA测序法，包括PCR产物直接测序法、新一代深度测序法，以及体外表型分析法，即测定抑制病毒复制所需的药物浓度如EC50或EC90。目前已确认的耐药相关突变位点主要有：①  NS/4A靶点相关：V36M、T54A、Q80K、R155K、A156T和D168V；② NS/5A靶点相关：M28T、Q30E/H/R、L31M、H58D和Y93H/N；③NS/5B靶点相关: S282T、C316N/H/F、M414T、A421V、P495L和S556G等。

　　1a型HCV感染者如果基线时存在Q80K耐药突变株，对Simeprevir联合干扰素和利巴韦林治疗应答不佳。因此对于1a型HCV感染者采用上述治疗时建议在治疗前检测耐药突变的存在与否，但对于非采用上述治疗1a型HCV感染者及其他基因型感染者目前认为没有必要在抗病毒治疗前进行病毒的耐药监测，因为即使有预存耐药株的存在也不影响治疗疗效。

4.宿主IL28B基因分型

　　宿主IL28B基因编码IFN- λ3，为Ⅲ 型干扰素。编码IL28B基因附近有一些单核苷酸多态位点与HCV病毒自发清除能力及对干扰素的应答有关。常用的IL28B基因分型方法包括DNA直接测序、TaqManSNP探针法等。在干扰素治疗方案中宿主IL28B基因的多态性于持续病毒学应答（SVR）相关，特别是感染了基因1型或4型病毒的患者中更加明显，但在基因2型和3型病毒感染者中的作用还存有争议。IL28B的rs12979860的CC基因型、rs8099917的TT基因型以及rs12980275的AA基因型与HCV感染的自发清除和干扰素治疗应答良好具有相关性。在DAA治疗方案中，宿主IL28B基因的多态性对治疗应答反应没有预测价值。