登革病毒

樽满秋华

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一、生物学特性
登革病毒属于黄病毒科，形态结构与乙脑病毒相似，但体积较小，约17～25nm，依抗原性不同分为1、2、3、4四个血清型，同一型中不同毒株也有抗原差
异。其中2型传播最广泛，各型病毒间抗原性有交叉，与乙脑病毒和西尼罗病毒也有部分抗原相同。病毒在蚊体内以及白纹伊蚊传代细胞（C6/36细胞）、猴
肾、地鼠肾原代和传代细胞中能增殖，并产生明显的细胞病变。
二、致病性
登革病毒经蚊（主要是埃及伊蚊）传播。病人及隐性感染者是本病的主要传染源，而丛林中的灵长类是维护病毒在自然界循环的动物宿主。
人对登革病普遍易感。潜伏期约3～8天。病毒通过蚊虫叮咬侵入人体后在单核-巨噬细胞及毛细血管内皮细胞中增殖，经血流播散。引起发热、乏力、头痛、肌
肉、骨骼和关节酸痛、淋巴结肿胀。部分病人可于发热2～4天后症状突然加重，发生皮肤出血、休克等。临床上可分普通登革热、登革出血热和登革休克综合症3 型。前者病情较轻，后两者病势较重。
登革出血热和登革休克综合症常发生于再次感染异型登革病毒者。发病的严重程度与病人体内预存的非中和性交叉反应性登革病毒抗体有关，初次感染登革病毒诱生的非中和性交叉反应性抗体对再次感染的病毒起到依赖抗体的促进病毒感染的作用(antibody-dependent enhancement, ADE)或免疫促进作用(immune enhancement)。登革病毒抗体在体内有二种作用①血清型特异性抗体能预防登革病毒感染；②血清非中和性交叉反应性抗体具有增强异型登革病毒感染
的作用。这种IgG与病毒形成复合物，通过IgG Fc段与单核细胞表面的Fc受体相结合。这种复合物对单核细胞的亲嗜性比单独的病毒大得多。病毒一旦进入单核细胞后即在其中大量繁殖并带至其他的易感细胞。登革出血热和登革休克综合症还可能与病毒特异的T细胞再次激活时产生的多种细胞因子的作用有关。另外，不同病毒株的毒力不同，毒力强的毒株更能激活单核-巨噬细胞系统，引起更强的免疫反应，从而更易产生登革出血热和登革休克综合症的临床表现。
三、发病症状
（一）典型登革热

1．
所有患者均发热。起病急，先寒战，随之体温迅速升高，24小时内可达40℃。一般持续5～7d，然后骤降至正常，热型多不规则，部分病例于第3～5d体温降至正常，1日后又再升高，称为双峰热或鞍型热。儿童病例起病较缓、热度也较低。

2．全身毒血症状
发热时伴全身症状，如头痛、腰痛，尤其骨、关节疼痛剧烈，似骨折样或碎骨样，严重者影响活动，但外观无红肿。消化道症状可有食欲下降，恶心、呕吐、腹痛、腹泻。脉搏早期加快，后期变缓。严重者疲乏无力呈衰竭状态。

3．皮疹
于病程3～6日出现，为斑丘疹或麻疹样皮疹，也有猩红热样皮疹，红色斑疹，重者变为出血性皮疹。皮疹分布于全身、四肢、躯干和头面部，多有痒感，皮疹持续5--7日。疹退后无脱屑及色素沉着。

4．出血 25～50%病例有不同程度出血，如牙龈出血、鼻衄、消化道出血、咯血、血尿等。

5．其他
多有浅表淋巴结肿大。约1/4病例有肝脏肿大及ALT升高，个别病例可出现黄疸，束臂试验阳性。

（二）轻型登革热
表现类似流行性感冒，短期发热，全身疼痛较轻，皮疹稀少或无疹，常有表浅淋巴结肿大。因症状不典型，容易误诊或漏疹。

（三）重型登革热
早期具有典型登革热的所有表现，但于3～5病日突然加重，剧烈头痛、呕吐、谵妄、昏迷、抽搐、大汗、血压骤降、颈强直、瞳孔散大等脑膜脑炎表现。有些病例表现为消化道大出血和出血性休克。
（二）登革出血热：分为两型即较轻的登革出血热和较重的登革休克综合征
。

1．登革出血热
开始表现为典型登革热。发热、肌痛、腰痛、但骨、关节痛不显著，而出血倾向严重，如鼻衄、呕血、咯血、尿血、便血等。常有两个以上器官大量出血，出血量大
于100ml。血浓缩，红细胞压积增加20%以上，血小板计数＜100×109/L。有的病例出血量虽小，但出血部位位于脑、心脏、肾上腺等重要脏器而危
及生命。

2．登革休克综合征
具有典型登革热的表现；在病程中或退热后，病情突然加重，有明显出血倾向伴周围循环衰竭。表现皮肤湿冷，脉快而弱，脉压差进行性缩小，血压下降甚至测不到，烦燥、昏睡、昏迷等。病情凶险，如不及时抢险，可于4～6小时内死亡。
四、病原体鉴定
1．病毒分离与鉴定
可利用1~2日龄乳鼠脑内接种、伊蚊细胞(C6/36、Vero等)培养和伊蚊成蚊或巨蚊幼虫接种。接种病毒后5~7天，无论是否有CPE，均用中和试验、补体结合试验单克隆抗体免疫荧光法和单克隆抗体-生物素-亲和素法进行病毒检测和分型。
2．病毒核酸与抗原检测
（1）核酸杂交法
用32P、生物素、光敏生物素、HRP或地高辛标记的登革病毒核酸探
针，用斑点杂交、条带杂交或Southern转印杂交，以检测感染细胞培养上清液中或感染蚊体内的病毒RNA。用原位杂交法检测还可检测固定组织细胞内的病毒RNA。
（2）RT-PCR 病人血清中的病毒RNA含量低，可采用RT-PCR法扩增后检测。扩增后产物用型特异探针或Southern转印杂交鉴定型别。
（3）原位RT-PCR法结合DNA探针杂交可检测经石蜡包埋的感染鼠脑组织巨噬及胶质细胞中的病毒RNA，为进一步研究登革病毒感染人体的靶细胞种类及感染动态提供有用的方法。
（4）抗原检测
应用ELISA法、免疫荧光法、放免法、生物素-亲和素法和免疫金-银染色法。
3．抗体检测
常用补体结合试验、血凝抑制试验、中和试验、ELISA和免疫斑点法。
（1）血清补体结合试验
抗体效价维持时间较短，若效价大于1：32，则可认为有近期感染。
（2）血凝抑制试验抗体
效价大于1:1280，即可认为近期的感染（2次或3次感染）。
（3）中和试验
是登革病毒抗体检测最敏感而特异的方法，本法利用登革病毒在LLC-MK2猴肾传代细胞会形成蚀斑，以蚀斑减少50%为中和抗体的效价。检测双份血清抗体效价增高4倍以上，可确诊。
（4）捕获IgM抗体ELISA 对诊断近期感染、临床监测或社区人群的血清学调查，有实用价值。



五、治疗

一、一般治疗
急性期应卧床休息，给予流质或半流质饮食，在有防蚊设备的病室中隔离到完全退热为止，不易过早下地活动，防止病情加重。保持皮肤和口腔清洁。

二、对症治疗

（一）高热应以物理降温为主。对出血症状明显的患者，应避免酒精擦浴。解热镇痛剂对本病退热不理想，且可诱发G-6PD缺乏的患者发生溶血，应谨慎使用。对中毒症状严重的患者，可短期使用小剂量肾上腺皮质激素，如口服强的松5mg3次/日。

（二）维持水电平衡
对于大汗或腹泻者应鼓励患者口服补液，对频繁呕吐、不能进食或有脱水、血容量不足的患者，应及时静脉输液，但应高度警惕输液反应致使病情加重，及导致脑膜脑炎型病例发生。

（三）有出血倾向者可选用安络血、止血敏、维生素C及K等止血药物。对大出血病例，应输入新鲜全血或血小板，大剂量维生素K1静脉滴注，口服云南白药等，严重上消化道出血者可口服甲氰咪呱。

（四）休克病例应快速输液以扩充血容量，并加用血浆和代血浆，合并DIC的患者，不宜输全血，避免血液浓缩。

（五）脑型病例应及时选用20%甘露醇250～500ml，快速静脉注入，同时静脉滴注地塞米松，以降低颅内压，防止脑疝发生。