SGO/ASCCP指南：宫颈癌初筛之高危HPV检测新认识

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2014年4月，美国食品与药物管理局（FDA）批准一种已经上市的人乳头状瘤病毒（HPV）检测工具（cobas HPV test）增加适应证，可用于≥25岁女性宫颈癌的初筛。源于该项申请的提出，由来自美国妇科肿瘤学会（SGO）、美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）、美国妇产科医师学会（ACOG）、美国癌症学会（ACS）和美国临床病理学会（ASCP）等多个组织的13名专家组成了指南小组，通过对文献和FDA注册研究数据进行回顾以及专家意见的补充，提出了高危HPV检测用于宫颈癌初筛的中期指南（以下简称“中期指南”），于2015年1月8日在线发表于《妇科肿瘤学》（Gynecol Oncol）杂志。

而在2011年，ACS、ASCCP和ASCP更新的早期宫颈癌和癌前病变筛查指南推荐的筛查策略为细胞学检测和细胞学联合高危HPV检测，当时不推荐单独使用高危HPV检测用于初筛。

是什么原因促使中期指南的发布，传达了哪些推荐？在此，我们结合HPV检测的发展历程，对该中期指南进行介绍，并邀请国内专家进行点评。

图1中期指南推荐的HPV初筛流程图


SGO/ASCCP指南：宫颈癌初筛之高危HPV检测新认识

注：ASCUS为意义不明的非典型鳞状细胞，NILM为未见上皮内病变和恶性细胞

Q1 高危HPV检测与细胞学检测是否同等安全和有效？

预测宫颈上皮内瘤变风险低于Ⅲ级（＜CIN3），高危HPV检测阴性比细胞学检测阴性的结果更可靠。几项大型研究评估了高危HPV初筛的效果（表）。基于欧洲随机对照筛查研究和ATHENA研究的美国数据，中期指南指出，高危HPV检测至少和细胞学检测（当前在美国普遍接受的标准）同样有效。

表 高危HPV与细胞学检测阴性与3年、5年的CIN3及癌症风险



SGO/ASCCP指南：宫颈癌初筛之高危HPV检测新认识

Q2 高危HPV检测是否可作为目前美国宫颈癌筛查方法的替代方案？

在大多数指南中，单独细胞学检测和细胞学与HPV联合检测仍被特别推荐。因高危HPV筛查效果等同或优于目前美国基于细胞学检测的筛查方法，因此可被认为是一种替代方法。

Q3 如何管理高危HPV阳性结果？

基于有限数据，中期指南推荐HPV阳性女性的分流措施为联合基因分型检测HPV16/18，其他12种高危HPV阳性者进行细胞学检测（HPV初筛流程图见图1）。在ATHENA研究中，HPV16/18阳性者CIN3的3年累计发生率（CIR）为21.16%，而其他高危HPV基因型者CIN3的3年CIR为5.4%。该结果与荷兰一项研究一致，在该项研究中，HPV16/18阳性者及其他高危HPV阳性者CIN3的3年CIR分别为26.1%和6.6%。

Q4 高危HPV初筛后，再次筛查最佳间隔时间为几年？

中期指南推荐，高危HPV初筛结果为阴性者，再次筛查时间间隔不应低于3年。

目前推荐的宫颈癌筛查时间间隔为细胞学单独检测每3年1次，联合检测每5年1次。确立高危HPV筛查间隔的数据有限。

根据Ronco等的研究，至少间隔5年的高危HPV筛查策略较每3年1次的细胞学检测安全性更好，其中4项欧洲筛查研究中有3项均采用了3年筛查间隔。

ATHENA研究的随访数据限制在3年，HPV阴性者3年CIN3的CIR＜1%。    尽管3年后CIN3发生率不会出现骤增，但中期指南制定小组的专家认为，将筛查时间间隔延长至3年以上尚缺乏充分的前瞻性美国研究数据来支持。

Q5 高危HPV筛查的最佳年龄？

高危HPV用于宫颈癌初筛的年龄不应早于25岁。当前的筛查指南推荐，单独采用细胞学检测的起始年龄为21岁，联合筛查的起始年龄为30岁。

在ATHENA研究中，约有30%的CIN3病例在25~29岁女性中被发现，37%在30~39岁女性中被发现。25~29岁CIN3女性中一半以上细胞学检测结果正常。

与30岁开始高危HPV初筛（HPV16/18基因分型检测及12种其他高危HPV基因型者再进行细胞学检测分流），在25岁开始高危HPV初筛会导致阴道镜的检查数量加倍，但CIN3检出率增加54%。

尽管CIN3检出率增加了，但该指南小组担心在25岁以前进行HPV筛查的潜在伤害，特别是在阴道镜检查次数方面。并且，在25岁以前进展为癌症比较罕见，大多数25~29岁组被检出的女性可以安全地过渡到30岁及以上。并且，筛检出CIN3女性是否可以转化为意义显著的宫颈癌发生减少尚不明确。

依据现有指南，如果女性在21岁开始细胞学检测、24岁时进行复查，那么需要再次筛查的时间是其27岁时。高危HPV筛查应该在上一次细胞学筛查阴性3年后进行，并且不应在23~24岁细胞学检测阴性结果后1~2年后即实施。

Q6 与联合筛查相比，单独使用高危HPV检测效果如何？

截至目前，在最大型的比较研究中，Gage等人对高危HPV初筛为阴性及使用联合筛查为阴性的两种情况下发生侵袭性宫颈癌的3年风险和5年风险进行了评估，通过对来自KPNC的约100万名女性的筛查数据进行分析，结果提示大多数联合筛查“确保安全”的数据源于HPV检测环节。具体地说，高危HPV阴性者3年风险低于细胞学检测与HPV联合检测阴性者5年风险（CIN3：0.069%对0.11%，P＜0.0001；癌症：0.011%对0.014%，P=0.21），也低于细胞学检测阴性者的3年风险（CIN3：0.069%对0.19%，P＜0.0001；癌症：0.011%对0.02%，P＜0.0001）。这些结果表明，高危HPV初筛阴性后间隔3年至少与间隔为5年的联合筛查同等有效。

HPV检测发展历程

1976年：德国科学家豪森（Hausen）提出了HPV与宫颈癌的病因关系的假设［《癌症研究》（Cancer Res）1976，36:794］

1977年：莱弗蒂（Laverty）在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在HPV颗粒［《细胞学报》（Acta Cytol）1977,21:114］

1984年：Hausen与其同事成功克隆了HPV16/18亚型［《研究性皮肤病学杂志》(J Invest Dermatol1984,1Suppl:26］

1999年：瓦尔布姆（Walboomer）等人发现99.7%的宫颈癌与HPV感染有关，证实了宫颈癌与HPV感染有直接关系［《病理学杂志》（JPathol）1999,189:12］

2003年：FDA批准HPV DNA检测（HC2，杂交捕获二代），这是最早（2003年3月31日）获得FDA批准的方法（详见FDA官方网站）世界卫生组织国际癌症研究组织（WHO/IARC）推荐HPV检测可用于宫颈癌筛查（《IARC癌症宣传手册》）

2005年：世界卫生组织国际癌症研究组织（WHO/IARC）推荐HPV 检测可用于宫颈癌筛查（《IARC 癌症宣传手册》）

2008年：Hausen因发现HPV感染导致宫颈癌的重大发现获得诺贝尔生理学或医学奖

2009年：FDA批准了Cervista HPV HR和Genfind DNA提取试剂盒和Cervista HPV16/18检测方法用于宫颈癌筛查（详见FDA官方网站）

2011年：FDA批准了cobas HPV检测和APTIMA HPV检测两种HPV检测方法可用于宫颈癌筛查（详见FDA官方网站）

2014年：FDA批准cobas HPV检测可单独作为宫颈癌初筛的工具（详见FDA官方网站）

其他指南的声音

1.ACOG宫颈癌筛查指南2012

最新的ACOG关于宫颈癌筛查指南（2012）指出，单独HPV检测不可单独用于宫颈癌筛查，因为观察性研究表明，HPV检测用于癌前病变CIN2或CIN3的筛查，虽然灵敏度较细胞学检测高，但检测特异性差。

该指南推荐，在30岁以上女性中可以进行HPV联合巴氏抹片联合筛查，不建议30岁以下女性进行上述联合筛查。对于HPV单独筛查，该指南未作任何推荐。

2. ACS-ASCCP-ASCP宫颈癌筛查指南2012年（第2版）

2012年ACS、ASCCP、ASCP联合发布的早期宫颈癌筛查指南推荐30~65岁女性每5年进行1次HPV检测联合细胞学检测（强烈推荐），或每3年进行1次单独细胞学筛查（可接受推荐）。

对于联合筛查结果不一致的情况，该指南推荐，对于HPV检测阳性而细胞学检测阴性的女性，应该在12个月内再次进行筛查（首选），或立即进行HPV16/18基因分型的检测。

该指南指出，在大多数临床机构，不推荐年龄＜30岁的女性进行HPV检测，也不推荐30~65岁女性单独采用HPV检测筛查宫颈癌。

3. USPSTF宫颈癌筛查指南2012

美国预防服务工作组（USPSTF）宫颈癌筛查指南指出，对于30~65岁女性，推荐每3年进行1次单独细胞学检测。对于想延长筛查间隔的上述年龄段女性，可以每5年进行1次细胞学检测联合HPV检查。该指南反对30岁以下女性进行HPV检测（单独或与细胞学检测联合使用）。

4. NCCN宫颈癌筛查指南2012

在2012年美国国立综合癌症网络（NCCN）发布的第2版关于宫颈癌筛查的指南中，推荐对于细胞学检测结果无异常而单独HPV（+）的女性患者，可进行HPV16或HPV16/18基因型分型检测（1级证据）。对于HPV阴性、细胞学阴性或为ASCUS的女性，推荐每3~5年进行一次筛查。该指南不推荐在任何年龄段的人群中单独使用HPV检测进行筛查。对于21~29岁女性，推荐只用细胞学筛查，不加用HPV检测。此外，该指南还建议，只要出现HPV16（+）或HPV16/18（+）就是进行阴道镜检查的指征。

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HPV检测发展历程

　　1976年：德国科学家豪森（Hausen）提出了HPV与宫颈癌的病因关系的假设［《癌症研究》（Cancer Res）1976，36:794］

　　1977年：莱弗蒂（Laverty）在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在HPV颗粒［《细胞学报》（Acta Cytol）1977,21:114］

　　1984年：Hausen与其同事成功克隆了HPV16/18亚型［《研究性皮肤病学杂志》(J InvestDermatol1984,1Suppl:26］

　　1999年：瓦尔布姆（Walboomer）等人发现99.7%的宫颈癌与HPV感染有关，证实了宫颈癌与HPV感染有直接关系［《病理学杂志》（JPathol）1999,189:12］

　　2003年：FDA批准HPV DNA检测（HC2，杂交捕获二代），这是最早（2003年3月31日）获得FDA批准的方法（详见FDA官方网站）世界卫生组织国际癌症研究组织（WHO/IARC）推荐HPV检测可用于宫颈癌筛查（《IARC癌症宣传手册》）

　　2005年：世界卫生组织国际癌症研究组织（WHO/IARC）推荐HPV 检测可用于宫颈癌筛查（《IARC 癌症宣传手册》）

　　2008年：Hausen因发现HPV感染导致宫颈癌的重大发现获得诺贝尔生理学或医学奖

　　2009年：FDA批准了CervistaHPV HR和Genfind DNA提取试剂盒和CervistaHPV16/18检测方法用于宫颈癌筛查（详见FDA官方网站）

　　2011年：FDA批准了cobasHPV检测和APTIMA HPV检测两种HPV检测方法可用于宫颈癌筛查（详见FDA官方网站）

　　2014年：FDA批准cobas HPV检测可单独作为宫颈癌初筛的工具（详见FDA官方网站）

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HPV筛查，从细胞向分子的过渡

            中国医学科学院肿瘤医院 赵宇倩 乔友林

高危型人乳头状瘤病毒(hrHPV)检测是国际公认的发现宫颈癌和癌前病变的有效手段。成熟的hrHPV检测方法具有灵敏度高和阴性预测值高的特点，且客观、快速、易于重复，可延长筛查间隔，提高筛查效率，大大优于细胞学和肉眼观察，是宫颈癌筛查方法从细胞形态学向分子生物学的革命性转变。今年1月，《妇科肿瘤学》(GynecolOncol)杂志在线发表“hrHPV检测用于宫颈癌初筛：过渡性临床指导意见”，值得一提的是，我国科研团队主导完成的宫颈癌预防研究成果被该指导意见引用，为其制定提供了支持(参考文献13和21)。过去几十年，发达国家建立了成熟的细胞学筛查体系。随着越来越多的研究证据得以发表，世界卫生组织(WHO)也推荐hrHPV检测用于宫颈癌的初筛。该指导意见对美国等发达国家由以细胞学检测为基础转向以hrHPV检测为基础的宫颈癌筛查系统过渡有很强的指导意义。虽然在一些具体操作细节(如起始年龄等)，该指导意见与WHO2014年颁布的“宫颈癌综合防治：基本实践指南(第2版)”有不同，但其为美国未来宫颈癌筛查指南做出重大改变奠定了基础。考虑到hrHPV用于初筛的假阴性、检测技术的选择、不同初筛结果女性的管理方案等一系列问题仍有待深入研究，在一定时间内，hrHPV检测将作为细胞学单独筛查或联合筛查的替代方法并存于实际操作中。

我国2005年出版的筛查指南建议经济条件中上等地区采用hrHPV结合细胞学检测;卫生资源缺乏地区采用肉眼观察。我国卫生服务资源有限，“两癌”检查项目采用细胞学或醋酸/碘染色肉眼观察检查初筛。由于漏诊率较高，且基层缺乏有资质的细胞学检测医生，这两种技术在实际应用中效果欠佳，不能满足农村宫颈癌筛查服务的需求，使我国人群筛查扩大工作遇到瓶颈。

基于近年来低成本、快速、准确、简单的hrHPV检测技术的成功问世，我国有望建立以hrHPV检测为基础的宫颈癌筛查系统。2014年，国家卫生计生委在全国开展了54.6万农村女性HPV筛查试点项目，初次尝试hrHPV检测用于人群筛查。我国科学家也在全国范围内继续进行基于hrHPV检测的人群研究，以期为我国宫颈癌筛查指南的修订提供有力证据支持。

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循证医学证据的大量涌现，推动了指南不断更新
——访北京大学第三医院耿力教授

“中期指南的推出是在循证医学的基础上，与时俱进、不断更新知识体系的结果”

当前大多数国内外指南推荐细胞学检测用于宫颈癌初筛，对于美国癌症学会（ACS）、美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）等多个组织联合推出的高危HPV 检测用于宫颈癌初筛中期指南的意义，耿力教授指出，随着宫颈癌的主要病因不断被认识，HPV 检测方法的不断实践，一些方法已经被国外专门机构认证，例如国外用的比较多的是第2代杂交捕获试验HPV 检测系统（HC 2 方法）。ASCCP于2006年推出的《2006宫颈上皮内瘤变或原位腺癌南》中指出，当细胞学检测为意义不明的非典型鳞状细胞（ASCUS）时，推荐HC 2方法进行分流，以减少阴道镜的过度使用，并避免漏诊。随着HPV检测在宫颈癌筛查中的作用越来越受到关注，欧洲开展了几项大样本前瞻性试验和队列研究，对HPV联合或单独筛查与公认的传统细胞学检测比较，发现无论单独HPV检测还是与细胞学联合使用均可提高筛查灵敏度；并且联合筛查可延长初筛后再次筛查间隔，由单独细胞学的3年延长至联合筛查的5 年。此外，HPV检测为阴性的女性，随访期间宫颈上皮内瘤变Ⅱ级及以上（≥CIN2）病变发生率均较细胞学检测阴性的女性发生率低，即HPV检测为阴性的筛查方法为女性提供更多保护。但由于当时很多的大型临床研究结果还未完全公布，因此该年发表的指南中仅推荐HPV检测可联合细胞学用于30~65岁女性的宫颈癌筛查，而并不提倡采用HPV检测单独筛查。

该中期指南的发布，是基于前期欧洲大样本临床试验结果的不断发表及美国食品与药物管理局（FDA）批准cobas HPV 检测工具单独用于宫颈癌筛查，在尊重循证医学的基础上，与时俱进、不断地更新和修正指南的结果。

“关于宫颈癌筛查，我国的研究者也已经在积极探索HPV检测在宫颈癌中的作用”

在谈及我国是否有HPV检测用于宫颈癌初筛，耿力教授指出，由于国内缺这方面乏循证医学证据，过去的宫颈癌筛查主要参考国外指南。但目前国内的学者等也在积极做这方面工作。

过去我国关于宫颈癌筛查建议以细胞学初筛为主，在细胞学检查无法实行的情况下，进行涂酸、涂碘后进行肉眼观察，在有条件情况下实行细胞学和HPV检测双筛。现在，我国中国工程院郎景和院士、中国医学科学院肿瘤医院乔友林教授正在积极开展HPV筛查宫颈癌相关的临床研究工作，期待有好的研究结果公布。

另外，我国在2014年5月18日召开HPV和子宫颈癌筛查策略研讨会，会上也根据国外指南的更新，针对HPV检测用于宫颈癌一线初筛，HPV16/18分型检测的临床意义进行了探讨。

“通过科学研究将HPV检测结果数值与癌前病变做关联，观察其相关性”

就“宫颈癌检测的切点值把控的问题”，耿教授指出，切点值（cut offvalue），是根据其实验方法制定的，HPV检测的目的不是为了发现HPV 感染，而是为了发现宫颈癌及癌前病变。因此针对该目的，需要制定一个界限（切点值），即通过科学研究将HPV 检测结果数值与癌前病变做关联，观察其相关性，看检测值在多大以上时与＞CIN2 的病变相关，该值即为该检测方法判定是否为癌前病变的切点值。例如HC 2 方法和cobas HPV检测等方法都有各自的切点值。

“要加大关于HPV与宫颈癌关系的科普知识宣传力度，减少不必要的恐慌”

在谈及HPV 检测结果为阳性的患者沟通和管理，耿教授指出，由于网络信息发达，一些知识水平较高的女性，在网上对HPV有一些认识，但有些人由于认识不足对HPV感染产生了一定误解，认为“存在HPV感染一定患癌”，从而有很大的心理负担，也容易产生一些家庭矛盾。

临床医生一直在工作中不断地给患者普及相关知识，更呼吁我国广泛地开展HPV 与宫颈癌关系的科学普及相关工作以避免HPV 感染女性产生不必要的恐慌。

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第29届国际乳头状瘤病毒大会暨临床与公共卫生研讨会

   天津医科大学妇产医院屈芃芃

   中国医学科学院肿瘤医院 胡尚英 乔友林

第29届国际乳头状瘤病毒大会暨临床与公共卫生研讨会(IPV)于2014年8月20~25日在美国西雅图召开。HPV检测的筛查策略以及随之产生的问题是本届IPV会议热烈讨论焦点之一，在此特作介绍。

随着对HPV致瘤分子机制认识的不断深入，HPV检测在宫颈病变筛查中所扮演的角色悄然发生着变化，筛查的模式也随之改变。应该指出的是，没有哪个筛查方案可以检出所有宫颈癌病例，因此评价筛查方案能否获益，重点在于对宫颈上皮内瘤变3级及以上(≥CIN3)的病变是否有高的检出率，从而使下一轮筛查≥CIN3的检出率明显下降。有研究提示在以HPV检测为基础的初筛方案中，HPV阴性者≥CIN3发生率低于以细胞学为基础初筛方案中细胞学检查阴性者，表明HPV检测作为初筛方法较细胞学检测更安全有效，筛查人群获益更多。

2014年4月，美国食品与药物管理局(FDA)推荐一项新的基于HPV检测的宫颈癌初筛方案，即应用HPV16/18或其他12种高危型别检测进行初筛，若HPV16/18阳性，直接做阴道镜检查;若为其他12种高危型别HPV阳性，则行细胞学检查分层，≥意义不明的非典型鳞状细胞(ASCUS)者行阴道镜检查，未见上皮内病变和恶性细胞(NILM)者则于12个月后复诊。

以HPV检测为基础的初筛方案有可能进一步降低宫颈癌发病率和死亡率，但在临床实践中派生出了新的问题，其中关键的问题是应该如何管理高危型HPV阳性的人群。本次会议中多个研究团队报告了研究成果，对此类人群提出了如下几种分流措施。①细胞学检查：对于依从性好的受检者，6个月复查细胞学检查，对于发现≥CIN3病变可获得令人满意的灵敏度和特异度。②HPV16/18分型检测：可进一步增加特异性。③生物学标志物：最新研究成果是P16/Ki67细胞双染色对NILM/HPV(+)者可以做到有效分流，该方法较细胞学更具敏感性，特异度不低于细胞学检查。然而，目前关于分流措施的研究多为一项研究仅评估一种方法，尚缺乏不同分流方法间的平行对比研究。

存在的其他问题还有：HPV筛查适宜的起始年龄、针对年轻女性的筛查策略以及适宜的筛查间隔等等。此外，要使筛查获益最大化，需要尽可能地扩大筛查覆盖面，要特别关注没有或少有机会参加筛查的人群。针对我国人口众多、卫生资源稀缺且分布不均的现状，使所有适龄女性终生至少接受一次有效的宫颈癌筛查，是降低我国宫颈癌发病率与死亡率的关键。