慢性乙型肝炎（CHB）患者抗病毒治疗管理流程的修改建议

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　　我国现行《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》制定了一个抗病毒治疗的流程(2010版流程)，概括了不同阶段和不同类型慢性乙型肝炎患者抗病毒的指征，以及治疗方案和药物的选择。根据这个流程对抗病毒治疗患者实施管理，5年来已经发挥了重要作用。

修改建议

　　2010版流程重点强调了抗病毒治疗的指征和药物选择，但作为抗病毒治疗的管理流程，显然是不足的，建议在今年的指南更新中进行补充和完善。当前，有关慢性乙型肝炎抗病毒治疗的管理流程已经形成的共识是要管理好“三点一线”，即抗病毒治疗的起点、拐点、终点，以及连接各个点的整个抗病毒治疗过程。“起点”的管理是指抗病毒治疗的指征把握及药物选择;“拐点”的管理是指在抗病毒治疗过程中的某一个或某几个时间点对应答不佳患者治疗方案的适当调整，即优化治疗以提高疗效;“终点”管理是停药指征或治疗终点的把握。

　　作为抗病毒治疗的管理流程，应当包括完整的三个点。近年来已经积累了许多研究和临床实践，为完善管理提供了依据。因此建议对抗病毒治疗的管理流程进行修改和补充，增加“拐点”和“终点”，即优化治疗和停药标准的相关内容。

修改依据

1.优化治疗

　　优化治疗分别包括核苷(酸)类似物治疗患者和干扰素治疗患者。

①核苷(酸)类似物的优化治疗可以替比夫定为例，以EFFORT研究为依据，其他药物治疗患者可参照执行。“拐点”的时间定在24周，应答评价指标是HBVDNA水平，应答标准是达到检测水平以下，检测方法采用国际或国内公认的检测方法和试剂。具体的表述方式是：对核苷(酸)类似物治疗24周获得病毒学应答的患者继续治疗，直到达到停药标准。期间如果出现病毒学突破，并经重复检测证实，建议联合或改用另一种抗病毒作用更强且无交叉耐药的药物继续治疗;对于治疗24周病毒学应答不佳患者建议联合另一种无交叉耐药的药物继续治疗。

②干扰素的优化治疗以聚乙二醇干扰素为例，以EXECL研究和干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议(2010年更新)为依据，普通干扰素治疗患者可参照执行。“拐点”的时间定在24周，应答评价指标是S抗原定量检测水平和HBVDNA水平，检测方法采用国际或国内公认的检测方法，S抗原定量检测单位是IU(国际单位)，必要时应稀释标本后检测。应答标准是S抗原达到1500IU以下和HBVDNA达到检测水平以下，应答不佳的标准是S抗原水平仍在20000IU以上和HBVDNA仍在105以上，介于应答和应答不佳之间的是部分应答。E抗原阳性和E抗原阴性患者的管理流程略有不同，应分别列出。具体的表述方式是：对于聚乙二醇干扰素治疗E抗原阳性患者24周达到应答标准者，继续治疗直到1年。如已获得E抗原血清转换，且S抗原水平下降至250IU以下，可适当延长疗程争取获得S抗原消失;对于治疗24周部分应答患者继续治疗直到1年，如E抗原仍阳性但水平明显下降接近消失的患者可适当延长治疗;对于治疗24周应答不佳患者建议联合或改用核苷(酸)类似物治疗。如联合治疗仍不能获得E抗原血清转换的患者建议停用干扰素，继续维持核苷(酸)类似物治疗。对于聚乙二醇干扰素治疗E抗原阴性患者24周达到病毒应答、且S抗原下降达1log以上者，继续治疗直到1年，如S抗原继续下降至小于10IU，建议延长疗程争取S抗原消失;对治疗24周达到病毒应答、但S抗原下降不明显者可继续治疗直到1年，也可改用或联合核苷(酸)类似物治疗。

2.治疗终点

治疗终点应分别包括核苷(酸)类似物治疗患者和干扰素治疗患者。

①核苷(酸)类似物治疗患者以亚太肝病学会(APASL)2015更新指南为依据，经核苷(酸)类似物治疗的E抗原阳性患者在获得病毒学应答和E抗原血清转换后继续维持治疗至少3年，可考虑停药观察。但停药患者最好满足S抗原小于1000IU的条件。E抗原阴性患者获得病毒学应答后维持治疗直至S抗原消失。

②干扰素治疗E抗原阳性患者获得病毒学应答和E抗原消失或血清转换、并维持治疗6个月，总疗程至少1年的患者可停药观察。E抗原阴性患者获得病毒学应答，总疗程至少1年的患者可以停药观察。无论E抗原阳性或阴性患者，治疗中获得S抗原消失或血清转换的患者均可以停药观察。

3.停药后随访

　　核苷(酸)类似物治疗患者停药后必须定期随访，建议停药后每月1次，直至6个月，对一直维持病毒应答的患者可逐渐延长随访间隔时间;对停药后复发患者应考虑再次抗病毒治疗。干扰素治疗患者达到停药标准停药后应定期随访，建议每3个月1次，直至1年，对一直维持应答的患者可延长随访间隔时间;对停药复发患者应考虑再次抗病毒治疗。

　　综上所述，建议在2010版指南管理流程图的基础上增加优化治疗、治疗终点及停药后随访等方面的相关内容，绘制出更新版的管理流程图。


来源：中国医学论坛报　　作者：上海长海医院感染科 万谟彬